Die Beurteilung des rückenschmerzbezogenen Angst- und Vermeidungsverhalten in der alters- und geschlechtsspezifischen Referenz – Faktorenanalytische Bewertung des Fear- Avoidance- Beliefs- Questionaire

Ansatz

Chronische Rückenschmerzpatienten entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung individuelle Kognitionen zur Ursacheneinschätzung ihrer Erkrankung[5]. Überinterpretationen körperlichen Missempfindens im Sinne konditionierter Prozesse halten schmerzbezogenes (Bewegungs-) Verhalten aufrecht, fokussieren den Betroffenen auf  seine Beeinträchtigung und erhalten Chronifizierungen aufrecht beziehungsweise verstärken diese. Dadurch entstehen inaktivitätsbedingte Einschränkungen auf  somatischer und psycho-sozialer Ebene im Sinne eines biopsychosozialen Syndroms. Sie finden sich in den von der WHO gewünschten Kriterien für eine Krankheit

• dem impairment - die Veränderungung der physiologischen/ biologischen Strukturen -
• der disability - dem individuellen Beeinträchtigungserleben des Patienten - und 
• dem handicap – den sozialen Folgen der Erkrankung -

wieder.

In der vorliegenden Untersuchung soll dargestellt werden, in wie weit über einen Selbstbeurteilungsfragebogen diese Kognitionen individuell überprüft und im Vergleich mit alters- und geschlechtsspezifischen Verteilungsmerkmalen bewertet werden können. 

 

Das individuelle Problem chronischer Rückenschmerzpatienten wird in der Literatur unter vielfältigen Aspekten beschrieben. Die WHO (World Health Organisation) definiert aktuell den Krankheitswert von Beschwerden im rehabilitationsrelvanten Zielbereich der ICDH nicht mehr nur nach der objektiv zu beurteilenden Schädigung, dem "impairment", sondern zusätzlich, insbesondere für chronische Erkrankungen, unter den Aspekten des individuellen Beeinträchtigungserlebens und der sozialen Folgen (disability und handicap).o Diskriminierende Reize, insbesondere wie jene, die bei einer massiven akuten Sensation entstehen, lösen adaptive Verhaltensweisen aus [1][2][4] (Schmerz als konditionierender Stimulus). Im ursprünglich akuten Zustand lernt der Patient definierte schmerzhafte Bewegungen zu  vermeiden. Bei einem akuten Schmerz auftretende Reaktionen (muskuläre Verspannungen, Angst, sympathische Aktivierung) erlebt der Betroffene zunehmend als konditionierenden Reiz [5]. Der Schmerzreflex generalisiert als diskriminierender Reiz auf ursprüngliche neutrale Empfindungen/Reize und verringert entsprechend die Verhaltenshäufigkeit diese Bewegungen durchzuführen. Ein Schonverhalten ist für die Heilungsphase einer Läsion sicherlich sinnvoll. Nach Abschluss der Heilungsphase sollte allerdings weitestgehend wieder ein sinnvolles Belastungsverhalten erfolgen, um die Rückkehr in das "normale" Leben zu ermöglichen. 

Häufig zeigt sich aber diese Rückkehr als problematisch. Nicht zuletzt durch ein solches Vermeidungslernen hat der Betroffene gelernt, das ursprüngliche Bewegungsverhalten, auf dass er seine Beschwerden attributiert,  zu unterlassen. Zudem treten in der Rekonvaleszenz  durch Schonung und Bewegungsmangel bedingte Beschwerden auf. Diese lernt er aber konditionierungsbedingt ebenso zu vermeiden.  Sein Schmerzverhalten generalisiert sich von spezifischer Bewegung/Belastung bis hin zu einer generalisierten Vermeidung von Bewegung allgemein (Modell der respondenten Konditionierung). In dem Modell des Betroffenen, dass Schmerzen unbedingt vor einer körperliche Schädigung warnen, ist dieses Verhalten konsequent. Es stellt zuerst einmal eine sinnvolle Anpassung an sein Schmerzerleben dar. Unangemessene Schonung führt aber auf Dauer in die Chronifizierung.. Dieses Vermeidungsverhalten überdauert nach Waddel [10] den Heilungsprozess. Zusätzlich verhindern physiologische Veränderungen in der Nozizeption sowie neuroplastische Veränderungen die Wahrnehmung des Heilungsprozesses. Biochemische Veränderungen im Milieu der Nozizeption und Umbauprozesse in den entsprechenden Neuronen führen lokal zu einer höheren Schmerzsensibilisierung der Nozizeptoren und spinal zu einer verstärkenden "Durchleitung" des ankommenden Signals im Neuron. Primäre und sekundäre Hyperalgesie und die Erhöhung der neuronalen Spontanaktivität generieren auf physiologischer Ebene das "Schmerzgedächtnis". Der Betroffene verspürt auch ohne mechanische, thermische oder chemische Nozizeptionen (in der Peripherie) teilweise erhebliche Schmerzen.

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Aus den resultierenden konditionierten Modellen, die physiologisch und behavioral gestützt werden, entwickelt sich ein Beeinträchtigungserleben des Patienten, welches in allen Lebensbereichen zu teilweise erheblichen Einschränkungen führt. Die Beurteilung dieses Erlebens, als Ausmaß seiner „disabilty“ ist ein zentrales Kriterium zur Beurteilung des biopsychosozialen Syndroms beim Patienten.

Waddell [10] hat für die Messung des individuellen Angst- Vermeidungsverhaltens (Fear-avoidance-Beliefs-Questionaire) ein Messinstrument in Form einer Selbstbeurteilung entwickelt. Pfingsten [6] hat diesen aus dem Englischen ins Deutsche übersetzt und validiert. Die alters- und geschlechtsspezifische Fragestellung wurden von Harter et al. [3] schon für die drei Faktoren der von Pfingsten et al. [6] entwickelten Faktoren geprüft.

 

Hypothese

Die zusammenhängende Bedeutung der 16 Items sollte in einer Faktorenanalyse mit einer hohen Fallzahl vorliegender Patientenbefragungen zur behavioralen Beeinträchtigung überprüft werden. Es wurde erwartet, dass

• durch die hohe Fallzahl noch weiter differenzierendere Subscalen entwickelt werden können,

die zudem

• die von Harter et al. [3] erkannten alters- und geschlechtsspezifische Zusammenhänge noch näher spezifizieren können. 

 

Material und Methoden

Mit den insgesamt 16 Items der Fear-avoidance-Beliefs-Questionaire gibt der Patient -laut derFaktorenanalyse von Pfingsten et al. [6]- Auskunft, über seine Ursachen- und Zusammenhangseinschätzung der Beschwerden zum: 

• Rückenschmerz und der Arbeit (Item 6-11, exklusiv Item 8) FABQ 1
• Rückenschmerz und der Prognose "Rückkehr/ an den Arbeitsplatz bzw. Wiederaufnahme der Arbeit " (return to work) (Item 12- 15) FABQ 2
• Rückenschmerz und körperlicher Aktivität (Item 1-5) FABQ 3) 

Jedes Item konnte der Patient mit einer Wertung von 0 (=stimmt gar nicht), über 3 (=unsicher) bis 6 (=stimmt genau) individuell abstufen. 

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Innerhalb der Jahre 1995- 2002 wurden mit diesem Fragebogen 10146 männliche und 10034 weibliche Patienten über ihre rückenschmerzbezogenen Einstellungs- und Einschätzungsmerkmale im multizentrischen Einsatz befragt (Abb.1). Das Alter betrug im Mittel 43 [±12] Jahre. Der jüngste Teilnehmer war 10, der Älteste 86 Jahre alt. Die Dauer der Beschwerden wurden mit mindestens ½ Jahr angegeben.

 

Abb. 1: Altersverteilung in der Stichprobe

 

Die Patienten zeigten folgende Merkmale ihrer Beschwerden:

(Rücken /  Nacken)

Momentane Beschwerden: 85 % / 53 %

Dauer der Beschwerden (Jahre): 9,2 (± 9,0) / 5,2 (± 7,5)

Intensität Beschwerden (VAS): 4,5 (± 2,6) / 2,9 (± 3,0)

 

Anamnesebefragung über das vergangene Kalenderjahr:

Tage mit Beschwerden: 181,9   (± 134,1) d

... mit schmerzbedingten Einschränkungen:  81,0   (± 111,7) d

Arztbesuche:    6,7   (± 13,3)

AU-Tage:  11,5 (± 40,6) d

Tage mitBettlägerigkeit:    3,8 (± 15,9) d

Krankenhaus- Kurtage:    2,5 (± 10,6) d

Sie entsprachen damit dem von Pfingsten et al. [6] beschriebenen Patienten.

Die 16 Items des FABQ wurden einer Faktorenanalyse mit folgenden Methoden unterzogen:

• Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse
• Rotationsmethode: Varimax mit Kaisernormalisierung

 

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Mit Hilfe dieser explorativen Technik sollten Items identifiziert werden, die gemeinsame Aussagemerkmale hatten. Die daraus erwarteten, die 16 Items reduzierenden Faktoren, sollten darauf mit ihren jeweiligen Summenscores einer weiteren analytischen Statistik unterzogen werden. Damit sollten die alters- und geschlechtsspezifischen Auffälligkeiten geprüft werden. Die Patienten wurden, entsprechend der Definitionen und Empfehlungen der International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) [8] in sinnvolle Partitionskriterien nach Geschlecht und Alter (Dekaden) eingeteilt. Dies entspricht einer a-posterior-Stichprobe (Zusammenstellung unter Verwendung einer Datenbank). Der Stichprobenumfang sollte demnach im Minimum N> 40, empfehlenswert aber N>120 betragen. Unter der  Vorraussetzung einer normalverteilten Population und geschlechtsspezifischen Stichprobe  wurden die Stichprobenkennwerte der einzelnen Dekaden zur entsprechenden Dekade des anderen Geschlechts geprüft (Gossets student´s-t-test). Als Signifikanzniveau wurde p<0,05 festgelegt. Damit sollte ein unterschiedliches Angst- Vermeidungsverhalten zwischen den einzelnen Dekaden dargestellt werden.

 

Ergebnisse

Die Faktorenanalyse ergab 4 eindeutig unterschiedliche Faktoren. Prinzipiell konnten diese, vergleichbar der Faktorenanalyse von Pfingsten, beschrieben werden (Tab.I). Allerdings ergaben sich einige Besonderheiten. Sie erlauben eine noch differenziertere Beurteilung des individuellen Angst- Vermeidungsverhaltens.

- Es ergaben sich vier Faktoren gegenüber den drei Faktoren nach Pfingsten

- Die aufgeklärte Varianz war deutlich höher:

- Pfingsten et al. [6] /  Harter et al. [8]

1. FABQ 1: 43,4 %  / Faktor 2: 11,5 %
2. FABQ 2: 11,8 %  / Faktor 1: 38,6 %
3. FABQ 3:   8,9 % / Faktor 3: 11,1 %
4. Faktor 4:   7,6 %

- Der die Varianz am stärksten aufklärenden Faktor bestand aus den Items 9 und 12- 15. Er entspricht weitestgehend dem FABQ 2 von Pfingsten (Rückenschmerz und der Prognose "Rückkehr an den Arbeitsplatz" (return to work)), war aber hier der Faktor mit der höchsten aufklärenden Varianz 

- Der FABQ 3 (Rückenschmerz und körperliche Aktivität) nach Pfingsten „zerfiel“ in zwei weitere Subskalen. Sie werden hier als:

- globale Beurteilung „Schmerz und körperliche Aktivität“ spezifische Rückenschmerz bezogene Beurteilung und körperliche Aktivität beschrieben (Abb.2 c und d, Tab. I).

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Der alters- und geschlechtspezifische Vergleich ergab folgende Besonderheiten:

• Die Zusammenhangseinschätzung der rückenbezogenen Beschwerden und der ausgeübten beruflichen Tätigkeit (Faktorenanalyse: Faktor 2 vergleichbar dem FABQ 1 nach Pfingsten (Abb. 2b)) ergab einen im Altersverlauf auffälligen regressiven Verlauf
• Die Zusammenhangseinschätzung zur Wiederaufnahme/Weiterführung der beruflichen Tätigkeit (Faktorenanalyse: Faktor 1 vergleichbar dem FABQ 2 nach Pfingsten (Abb. 2a)) ergab einen auffallend progressiven Verlauf
• In beiden Faktoren ergaben sich keine geschlechtsspezifischen Unterscheidungsmerkmale

Die geschlechtsspezifische Differenzierung zeigte sich in den beiden Subskalen der körperlichen Aktivität. Hier ergab sich der schon von Harter et al. identifizierte geschlechtsspezifische Unterschied im Faktor 3 (Abb. 2c). Bei den Jüngeren (bis 5 Lebensdekade (40- 49 Jahre)) zeigten Männer eine auffallend höhere „globale“ Zusammenhangseinschätzung von Schmerz und körperlicher Aktivität“. Erst ab dem 50 Lebensjahr nahm dann die Zusammenhangseinschätzung der Frauen deutlich zu. 

Die spezifische Zusammenhangseinschätzung der Rückenschmerzen mit körperlicher Aktivität hat keine geschlechtsspezifische Auffälligkeit (Abb. 2d). Allerdings näherten sich die Mittelwerte des Scores mit zunehmendem Alter „asymptotisch“ einer mittleren Wertung von 6 Punkten. Dies entspricht, bei maximal 6 Punkten pro Item und einem möglichen maximalen Gesamtscore von 12 Punkten, auch einer mittleren Wertung von Zustimmung oder Ablehnung.

 

Interpretation

Die Zusammenhangseinschätzung mit der Arbeit und der Wiederaufnahme/Weiterführung der Arbeit zeigte im Altersverlauf einen reziproken Zusammenhang. Während die Einschätzung, „...das die Arbeit Schuld an den Schmerzen ist“ mit zunehmenden Alter abnahm, schien trotzdem der „Ausstieg“ aus dem Berufsleben mit zunehmendem Alter eine adäquate Lösung im weiteren Lebensweg. Eine Annahme von „sekundärem Krankheitsgewinn“ ist aber offensichtlich nicht die geeignete alleinige Interpretationsmöglichkeit. Sicherlich hilft die „Nähe“ der Berentung, die Rente auch als Lösung individueller Probleme zu sehen. Der im Altersverlauf regressive Zusammenhang der Rückenschmerz als Ursache für die Beschwerden wies aber darauf hin, dass andere Probleme, insbesondere auch soziale Fragestellung wie Akzeptanz/Kompetenzzuweisung an den älteren Arbeitnehmer am Arbeitsplatz, dessen Toleranzschwelle wiederum zur Weiterführung der Arbeit (bei Beschwerden) senken. 

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Ein weiterer Hinweis darauf ist auch die, im Altersverlauf mittlere Wertung der spezifisch Rückenschmerz und körperliche Aktivität (Abb. 2d). Hier wurde einer eher „diffusen“ Einstellung Raum gegeben. Die zunehmende Erfahrung mit den chronischen Beschwerden zeigte eine eher fatalistische Komponente. Der Betroffene kann sich zunehmend seine Modelle der Ursachen von Rückenschmerzen im Chronifizierungsprozess nicht mehr erklären. Hinsichtlich physiologischer Veränderungen (z.B. primäre und sekundäre Hyperalgesie) sind solche Effekte durchaus plausibel. Ursache sind zunehmend auftretende „generalisierte“ Schmerzprozesse, die vom Patienten mit rückenbezogenen Aktivitäten immer weniger in Zusammenhang gebracht werden. 

Innerhalb solcher behavioralen Prozesse ist auch der geschlechtsspezifische Unterschied im Faktor 3 zu erklären (Abb. 2c). Bis in die 5. Lebensdekade hinein nehmen Einschränkungen bei den Frauen offensichtlich weniger „Raum“ ein. Mehrfachbelastungen in den sozialen Rollen, aber auch mangelnde Selbstfürsorge und Abgrenzungsstrategien könnten hierfür eine Erklärung bieten. Auffallend niedrige individuelle Werte sollten hier, neben auffallend hohen Werten ein Hinweis auf solche Strategien sein. 

Insgesamt können mit diesen Scores auffällige individuelle Werte identifiziert werden. Für die weitere Forschung ergeben sich interessante Fragestellungen aus der Interpretation. Die Variablen, welche den reziproken Zusammenhang zur Arbeit und der Wiederaufnahme/Weiterführung der Arbeit moderieren, müssen in weiteren Untersuchungen identifiziert werden. So dürften die Ursachen einer Senkung der Toleranzschwelle bezüglich der Weiterführung der Arbeit, insbesondere im Bereich der sozialen Faktoren (handicap) zu suchen sein. 

Eine solche reduzierte Toleranzschwelle durch bestehende Mehrfachbelastung wäre auch eine geeignete Interpretation für die, vergleichsweise zu Männern niedrigen Werte des Faktors 3 bei jüngeren und die deutliche Zunahme dieses Wertes bei älteren Frauen.

 

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Tabellen

Tab. I: Angst- Vermeidungsverhalten (Fear-avoidance-Beliefs-Questionaire) –Faktorenanalyse- Faktorenladungen -

Tab. II a: Frauen Faktor 1/ Rückkehr/ an den Arbeitsplatz bzw. Wiederaufnahme der Arbeit

Tab. II b: Frauen Faktor 2/ Rückenschmerz und der Arbeit

Tab. II c: Frauen Faktor 3/ globale Beurteilung „Schmerz und körperliche Aktivität“

Tab. II d: Frauen Faktor 4/ spezifische Rückenschmerz bezogene Beurteilung und körperliche Aktivität

Tab. II e: Männer Faktor 1/ Rückkehr/ an den Arbeitsplatz bzw. Wiederaufnahme der Arbeit

Tab. II f: Männer Faktor 2/ Rückenschmerz und der Arbeit

Tab. II g: Männer Faktor 3/ globale Beurteilung „Schmerz und körperliche Aktivität“

Tab. II h: Männer Faktor 4/ spezifische Rückenschmerz bezogene Beurteilung und körperliche Aktivität

Literatur

1. Fordyce WE (1976) Behavioral methods for chronic pain and illness. CV Mosby, St. Louis 
2. Gentry WD, Bernal GA (1977) Chronic pain. In: Williams RB, Gentry WD (Hrsg) Behavioral approaches to medical treatment. Ballinger, Cambrigde (Mass)
3. Harter WH, Schifferdecker Hoch F, Denner A (2002) Alters- und geschlechtsspezifische Merkmale des Angst-Vermeidungsverhaltens (Fear- Avoidance Beliefs). Orthop P 38, 11, 722-727 
4. Linton SJ (1985) The relationship of physical activity and chronic back pain. Pain 21, 289-294 
5. Pfingsten M, Kaluza G, Hildebrandt J (1999) Rückenschmerz. In: Basler HD, Franz C, Kröner-Herwig B, Rehfisch HP, Seemann H (Hrsg.) (1999) Psychologische Schmerztherapie. Springer Verl. Berlin, Heidelberg, New York, 417-444 
6. Pfingsten M, Kröner-Herwig B, Leibing E, Kronshage U, Hildebrandt J (2000) Validation of the German Fear- Avoidance Beliefs Questionaire (FABQ). Europ Jour of Pain, 4, 259-266o
7. Solberg HE (1994) Establishment and use of reference values.  In: Burtis/Ashwood. Tietz Textbook of clinical chemestry. 2 Auflage, New York, 454-484o
8. Waddell G, Newton M, Henderson I, Sommerville D, Main CJ (1993) A fear-avoidance beliefs questionaire (FABQ) and the role of fear avoidance beliefs in chronic-low-back-pain and disability. Pain 52. 157-168 

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