Prospektive, kontrolliert / randomisierte (einfach verblindet) Studie zur unterschiedlichen Wirksamkeit verschiedener Massagetechniken der Düsensteuerung in der trockenen Aufwassermassage am MedyJet® 

Innerhalb kurativer, rehabilitativer oder therapeutischer Maßnahmen kommt der Verbesserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit eine zentrale Bedeutung zu. Dabei ist die Wiederherstellung muskulärer Funktion und insbesondere die psycho-physische Belastungstoleranz gegenüber objektiver Belastung wichtiger, aktiver Bestandteil der  Verbesserung. 

Die physikalische Bedeutung von Arbeit und Leistung ist innerhalb aktiver, intensitätsgesteuerter  trainingstherapeutischer Maßnahmen das objektive Belastungskriterium der muskuläre Beanspruchungs/ Belastungsrelation und der Effektivität muskulärer Rekonditionierung. Dabei muss die Intensität der Belastung zur Auslösung hyperthropher Prozesse  in hochintensiven Phasen azidotische Reaktionen provozieren, damit ist wieder zu positiven Anpassungsprozessen in den pathologisch, degenerierten Strukturen (Typ II Muskelfasern) [Bandy, 1990] [Meyer, 1985].

Der Abbau stoffwechselbedingter Endprodukte wie der Milchsäure geschieht über den venösen Rückstrom cardiovaskulärer Strukturen. Weiter belastungsbedingte Rückstände (Zellmaterial u.a.) werden über das passive lymphatische System, welches normalerweise über Muskelaktivitäten gefördert wird, abtransportiert.

Patienten mit chronifizierten Rückenbeschwerden zeigen eine auffällige, kombiniert funktionelle und strukturelle Atrophie der wirbelsäulenstabilisierenden  Muskulatur als Pathologie gegenüber repräsentativen beschwerdefreien, untrainierten Normalpersonen (komplexes Dekonditionierungssysndrom) [Denner, 2005]. Die Folgen sind

• mangelnde Funktionsbereitschaft des Erfolgsorgans 
• mangelnde Stabilisation degenerierter gelenkiger Strukturen

 

mit einer daraus resultierenden Risikoerhöhung zu einer erhöhten Morbidität.

 

Weiterhin verstärken sich im Laufe der Chronifizierung, insbesondere durch mangelnde Verstoffwechselung, die Beschwerden durch myogene Schmerzen und Übersäuerung bradithropher Strukturen im Bereich der Wirbelsäule. 

 

Innerhalb der hier kausal bedingten Trainingstherapie werden die betroffenen Muskeln hochintensiven Belastungen ausgesetzt (Azidose). Die lactaziden Stoffwechselendprodukte verursachen ein belastungsinduziertes Spannungsgefühl, und müssen innerhalb eines superkompensatorischen Zeitraums zwischen den Therapieeinheiten möglichst rasch abgebaut werden. Die Intensität der Übung bestimmt die Effektivität der Therapiemaßnahme und ist durch die belastungsbedingten Abbruchkriterien limitierte (muskuläre/ mentale Erschöpfung → Irradiation, Schmerz). Die Relation der objektiver Belastung und der psychischer Ermüdungswiderstandsfähigkeit:

• physiologische  Stoffwechsel- Kapazität des Erfolgsorgans Muskel
• individuelles Belastungsempfinden 

 

regelt dabei die Arbeitsbereitschaft des Patienten.

 

Das individuelle Belastungsempfinden ist beim chronischen Rückenschmerzpatienten (Angst- Vermeidungsverhalten) nachhaltig gestört. Seine wirbelsäulenstabilisierende Muskulatur wird im Alltag, unter Belastung nicht mehr mit den normalen, physiologisch krafterhaltenden Reizen, wie bei einem beschwerdefreien, kraftuntrainierten Menschen versorgt [Harter, 2005]. 

 

Die systematische Effektivität, aber auch die Verkürzung der superkompensatorischen Pause (in hochintensiven Phasen 5-6 Tage) hat sowohl methodische als auch ökonomische Relevanz (Verkürzung von Kuraufenthalten, Reha- und Therapiezeiträumen)

 

Physikalische Techniken –insbesondere Massage-  zielen hierbei, mechanisch auf eine mediale “Verschiebung“ von Gewebsflüssigkeiten und damit auf eine systematische Entschlackung ab. Dabei werden hierbei, innerhalb der Techniken der klassischen Massage bevorzugt Ausstreich- und Knetbewegungen zur Körpermitte hin eingesetzt [Muschinsky, 1995]. 

Im Rahmen einer prospektiven, kontrolliert/ randomisierten (einfach verblindet) Studie, sollte die unterschiedliche Wirksamkeit verschiedener Massagetechniken mit Hilfe der trockenen Aufwassermassage, als standardisierbare technische Lösung, überprüft werden. 

Bei dieser technischen Massagelösung liegt der Patient rücklings auf  einer Massageliege, welche unter der Auflage-Plane mit warmen Wasser gefüllt ist. Durch das Hydrostatische Prinzip kann der Patient völlig gleichmäßig vom Druck belastet aufliegen. Innerhalb des Wassertanks üben zwei – bei diesem System getrennt steuerbare (vorprogrammierbare Steuerautomatik)  - Wasserdüsen, einen geregelte Massagedruck  auf den Körper des Menschen aus (Abb. 1).

Folgende Steuerungsmöglichkeiten standen hierbei für die Hals- und Nackenmuskulatur zur Diskussion:

1. allgemeine, ungerichtete Düsenführung (synchrone Führung: abwechselnd von lateral nach medial und von medial nach lateral) bei gleichgerichteter Düsensteuerung und Düsendruck – synchrone Steuerungstechnik
2. spezifischen Düsenführung (asynchrone Düsenführung: nur jeweils von lateral nach medial) bei gegengerichteter Düsensteuerung (bei Rückführung von medial nach lateral ohne Druck) – asynchrone Steuerungstechnik

Abb.2 : Studiendesign 1 (links) und Studiendesign 2 (rechts)

 

Allgemeinen Objektivitäts- und Wirksamkeitsbetrachtungen physikalischer Maßnahmen zur Folge sollten bei der Düsenführung

 

erwartet werden [Muschinsky, 1995]. Dies sollte sich innerhalb hochintensiver lactazider Belastungen während einer Trainingsserie (6 Therapieeinheiten) der HWS Extension anhand der

- physiologischen Entwicklung der isometrischen Maximalkraft

- geringeren belastungsinduzierten Beschwerden (Schmerzintensität, Anstrengung)

darstellen. Das Training der Muskeln der HWS Extensoren ist zudem stark abhängig von der Autostabilisation in dem Trainingssystem, welche über die Nackenmuskulatur realisiert wird.

 

Die Belastbarkeit ist allerdings abhängig von der individuellen Vorerfahrung des Patienten und dabei insbesondere von 

- der Schmerzgeschichte und -erleben und 

- den angstbesetzten Kognitionen

 

welche durch das Belastungs-/ Anstrengungsempfinden, den Abbruch der Übung und damit die Intensität und Effektivität der Therapie steuern [Harter, 2005].

An zwei unterschiedlichen Studienstandorten 

• Kreiskrankhaus Alfeld/ Leinebergkliniken (N=29)
• Rehazentrum Saline Relax/ Halle (N=37)

 

wurden Patienten mit subakuten oder chronischen Rückenbeschwerden in die Untersuchung einbezogen und randomisiert. Innerhalb von 6 Therapieeinheiten der hochintensiven (lactaziden) Therapiephase der HWS Extensoren (Abb.4 ) -der Integrierten Funktionellen Rückenschmerztherapie nach FPZ Methode [Denner, 1998]- erhielten die Patienten nach jeder TE mit Hilfe des Medyjet –der trockenen Aufwassermassage folgendes - trainingstherapeutisch als auch physikalisch standardisiert – Treatment

• Kontrollgruppe → Düsenführung 1. (synchron) (N=35, Frauen 43%), 
• Experimentalgruppe → Düsenführung 2 (N=31, Frauen 57 %)
• Behandlungsdauer 20 min

 

Die exakte standardisierte Reproduktion des jeweiligen Studiendesigns wurde über eine Kartenprogrammierung in der Steuerung des Medyjetsystems realisiert (Abb. 3). Die Patienten erhielten keine Information über die Art der Massage (einfach verblindet). Die Karten mit dem jeweils vorprogrammierten, standardisierten Massage- (Studien-) Design waren lediglich durch “A“ und “B“ gekennzeichnet.

Überprüfte Parameter waren:

- das maximale isometrische Drehmoment

- die Dauer der Belastung/ Übung gesamt

 

- die Frequenz der Einzelwiederholung in der Übung

- die umgesetzte Gesamtlast (Arbeit) und Last/Zeit (Leistung) pro Übung

- die Befindlichkeit: 

- Borg- RPR- Skala (rating of perceived exertion) zur Bestimmung des Belastungsempfindens, 

- die Schmerzintensität (VisuelleAnalogSkala)

 

Abb. 3: Exakte Wiedergabe des Studiendesigns durch vorprogrammierte Karten

 

Die Steuerungskriterien der Trainingstherapie waren in beiden Gruppen –nach FPZ Methode- exakt gleich [Denner, 1998]. 

 

Abb. 4: Übung der Muskeln/ HWS Extension

Die Randomisierung wurde an den Parametern Schmerzintensität, Schmerzdauer, relative isometrische Maximalkraft, Alter (42,2 [±6,5] Jahre) und Geschlecht überprüft. Sie ergaben keine Unterschiede vor dem Treatment (p>0,102).

 

Auch die Dauer des Treatments unterschied sich in den beiden Gruppen nicht (mittl. Dauer: 19,2 [±4,97] Tage; p=0,795 2-seitig)

 

Die Schmerzintensitäten vor Durchführung der Übung ergaben innerhalb der TE 1-4 keine signifikanten Unterschiede. In der TE 5 (p=0,050) und, verbessert in der TE 6 waren die Patienten der Experimentalgruppe (0,71 [1,49]) dann signifikant in Ihren Schmerzintensitäten gebessert (KG: 1,73 [2,09]; p=0,013). Aufgrund der gerichteten Hypothesenbildung werden die p-Values in der einseitigen Signifikanz ausgewiesen.

Dieser Trend war allerdings schon vorzeitig zu erkennen. Ein vergleichbarer Signifikanz war in den nach der Übung erhobenen Schmerzintensitäten nicht zu erkennen (p> 0,082), obwohl der Trend vergleichbar war.

 

Die mittlere Änderung der Schmerzintensität von jeweils vor zu nach der Übung war allerdings bei p=0,017 (2-seitig) signifikant zugunsten der Kontrollgruppe. Diese hatte allerdings auch zunehmend die höheren Werte, so dass entsprechende trainingstherapeutische 

 

Reduktionen hierbei eine erheblich größere Varianz produzierten. Die Varianzanalytischen Vergleiche bestätigen dies hochsignifikant (p=0,008) (Tab. 6). 

 

Das individuelle Anstrengungsempfinden wurde mit der Borgskala gemessen [Borg, 2004]. Die Borg Skala ist ein international etabliertes Instrument zur Messung des individuellen Anstrengungsempfinden. Diese ist, neben der physiologisch- stoffwechselbedingten Ermüdung und der Koordination das entscheidende Kriterium zum Abbruch der (Trainings-) Arbeit unter Belastung. Sie ist ein Kriterium zur Steuerung der Therapie.

Hier ergaben sich zwischen Kontroll- und Experimentalgruppe (Tab. 8) zuerst keine signifikanten Unterschiede (EG 14,52 [1,83]; KG 14,5 [1,42] p=0,968). Die Werte der Borg-Skala korrelierten aber, zwischen den Studiengruppen erheblich mit den Belastungsparametern (Tab. 12. 13.).

 

Die Dauer der Übung und damit auch die pro Wiederholung konstanten Wiederholungsfrequenzen der Übungen (N- Wiederholungen pro TE), lassen den Therapeuten die Intensität und damit den Grad der muskulären Erschöpfung dokumentieren und damit die Belastung steuern [Denner, 1998]. Danach bestimmen sich auch die individuell eingesetzten Lasten durch den Therapeuten. Deren Relationen bestimmen die systematische standardisierte Auslösung des Trainingsreizes.

Die entsprechenden Parameter ergaben zwischen den Gruppen im direkten Vergleich keine signifikanten Unterschiede. Auch die hieraus errechneten Parameter zur geleisteten Arbeit (umgesetzte Last) und Leistung (umgesetzte Last/Zeit) erwiesen sich als nicht unterscheidend (Tab. 9. 10. 11.).

 

Die analytisch auffälligsten signifikante Ergebnisse ergaben sich aus der Zusammenhangsaufklärung durch Korrelationsanalysen (Tab. 12. 13.). 

 

Hier zeigten sich die Wiederholungen, die Dauer der Einzelübungen, die umgesetzte Lasten (gesamte newegte Last pro Übung) und die umgesetzten Lasten/Zeit als regressiv signifikant zum Anstrengungsempfinden (Borgskala). Dies bestätigte prinzipiell die Erwartung, dass eben das Anstrengungsempfinden die Belastung –als individuelle Größe- mit steuert. Im Vergleich innerhalb der Studiengruppen wurde dieser hohe korrelative Zusammenhang allerdings nur noch in der Kontrollgruppe aufrechterhalten: 

• die Wiederholungen pro Übungen korrelierten dabei noch in beiden Studiengruppen (p<0,02) 
• die Übungsdauer korrelierte in der Experimentalgruppe nur in der ersten TE (p=0,024). In der Kontrollgruppe korrelierte dies weiter in den ersten vier TE (p<0,014).

 

Die umgesetzte Last – als Ausdruck der Arbeit- berechnet aus dem Produkt von Last und Wiederholungen der Übung einer Therapieeinheit, korrelierte ab der dritten TE (TE 3: p=0,044; TE 4: p=0,024; TE 5: p=0,013; TE 6: p=0,013) zunehmend hochsignifikant aber nur in der Kontrollgruppe mit den durchschnittlichen Werten der Borgskala und damit mit dem Anstrengungsempfinden. Dies bestätigte sich demnach auch in der umgesetzten Last/Zeit –als Ausdruck der Leistung – für die Kontrollgruppe (TE 1: p=0,017;TE 2: p=0,020;TE 3: p=0,012; TE 4: p=0,010; TE 5: p=0,009; TE 6: p=0,012). Diese Parameter waren für die Experimentalgruppe (umgesetzte Last p>0,068; umgesetzte Last/Zeit p>0,163) in keiner TE signifikant.

 

Regressionsanalytische Betrachtungen bestätigten diese Ergebnisse. Die Wiederholungszahlen waren, ab der dritten beziehungsweise vierten TE in beiden Gruppen hier signifikant regressiv (Experimentalgruppe p<0,02; Kontrollgruppe p<0,009) zur Borgskala. 

 

Die Gesamtdauer der Übung korreliert in beiden Studiengruppen während T1 noch signifikant zum Anstrengungsempfinden (EG: p=0,24; KG: p=0,001), um dann in der Experimentalgruppe systematisch unabhängig vom Anstrengungsempfinden der Patienten zu werden (p>0,241). Die Patienten der Kontrollgruppe hielten den regressiven Zusammenhang noch bis zu T4 (p<0,014) aufrecht.

 

Systematisch blieb aber ein solcher regressiver Zusammenhang nur in der Kontrollgruppe für die Arbeit (umgesetzte Last pro Übung)

• EG: TE 1: p=0,488;TE 2: p=0,439; TE 3: p=0,260; TE 4: p=0,100; TE 5: p=0,068; TE 6: p=0,109; 
• KG: TE 1: p=0,054;TE 2: p=0,066; TE 3: p=0,044; TE 4: p=0,024; TE 5: p=0,013; TE 6: p=0,013 

 

und die Leistung (Last/ Zeit)

korrelierend zur Borgskala über den gesamten Studienzeitraum erhalten. Die Experimentalgruppe erwies sich im Zusammenhang der umgesetzten Last und der umgesetzten Last/ Zeit als linear völlig unabhängig.

Die Patienten wurden innerhalb eines systematischen Trainingstherapeutischen Prozess, der Integrierten Funktionellen Rückenschmerztherapie nach FPZ Methode [Denner, 1998] [Harter et al., 2005] systematisch in einer  individuellen Betreuung therapiert. Die Belastungsvorgaben wurden extern durch speziell geschulte Therapeuten gesteuert. 

 

Daher war es auch nicht überraschend, dass die physiologischen Kernparameter der Therapie, wie das maximale isometrische Drehmoment und die Intensitätsparameter Last und Intensität (Kriterium: Dauer der Übung) im direkten Vergleich der Studiengruppen keinen Unterschied ergaben. Es wurde bewusst die hochintensive Therapiephase mit 

 

 

lactaziden Belastungen ausgewählte, weil in dieser Phase die individuelle Belastungsverträglichkeit- und Toleranz gerade bei Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden eine zentrale Rolle spielt. Allerdings werden allgemein in dieser Therapiephase, bei der  Adaptation durch Hypertrophie, insbesondere der schnell kontrahierenden Typ II Muskelfasern in der Regel keiner besonderen Verbesserungen der isometrischen Maximalkraft beobachtet [Denner, 1998]. 

 

Die Belastungsverträglichkeit, gemessen durch das Anstrengungsempfinden in der Borg- RPE- Skala erwies sich aber als das entscheidende, differenzierende Kriterium zwischen den Studiengruppen. 

In der Experimentalgruppe ergaben sich anfänglich noch schwach korreliernde Zusammenhänge, die sich aber zunehmend verloren. Die Kontrollgruppe behielt diesen Zusammenhang systematisch weiter aufrecht. Dies lässt sich dahingehen interpretieren, dass der kontrollierende Einfluss des individuellen Anstrengungsempfindens  auf die Therapie, gerade in dieser Patientengruppe einen entscheidenden Einfluss auf die Belastungstoleranz ausübte. Gerade die Veränderung der Belastungstoleranz spielt aber, insbesondere im Bezug zu den Kognitionen des Patienten eine entscheidende Rolle in der Änderung des Schmerzverhaltens [Hildebrandt et al., 1995]. 

Gerade die lineare Unabhängigkeit der umgesetzten Last und der Last/Zeit als physikalischer Ausdruck von Arbeit und Leistung in der Experimentalgruppe zeigt die hohe Bedeutung für rehabilitative und therapeutische Maßnahmen. Patienten, die nach einer hohen physiologischen Belastung derart physikalisch, systematisch im Sinne das Gewebe entschlackende Maßnahmen behandelt wurden (asynchrone medial gerichtete Massage), erlebten eine physikalische Arbeit unterschiedlich zu denen die –im entschlackenden Sinne- unkontrolliert (Kontrollgruppe) behandelt wurden. Diese systematische Studienbeobachtung deckt sich, in dieser standardisierten Form durch die trockenen Aufwassermassage, mit der herkömmlichen Lehrmeinung zu den klassischen Massagetechniken [Muschinsky, 1992] [Földi & Stößenreuther , 1995]  

Die Vorgehensweise, belastetes Muskelgewebe systematisch in Richtung zur Körpermitte hin zu entstauen gehört mit zu den zentralen Strategien der Lymphdrainage. Die positive Wirkung von Massage nach sportlichen Belastungen wurde schon immer postuliert. In der Kombination entsprechender Strategien dürften noch bessere Effekte zu erzielen sein.

Allerdings spezifisch ödemisierte Areale, schmerzhafte myogylotische und belastete tendinös/vasziale  Strukturen gezielt zu behandeln, dürfte erfahrenen Therapeuten vorbehalten sein. Dadurch können Streueffekte innerhalb dieses Studiendesigns auch zu erklären sein. 

In weiteren Studien wird noch zu zeigen sein, in wie weit sich die Effekte auf das Anstrengungsempfinden mit der verrichteten Arbeit und der Leistung auch auf physiologisch im Gewebe und im Abbau von Lactat nachweisen lassen. Auch die Überprüfung bei unterschiedlichen Probanden (Patienten, Normalpersonen und Sportlern) werden weitere Erkenntnisse erwarten lassen.

 

Moderne technische Massagelösungen ermöglichen eine individuell vorprogrammierbare, insbesondere getrennt steuerbare Düsenführung, wie sie auch in dieser Studie standardisiert zur Anwendung kam.  Mit Hilfe derartiger Technik ist es möglich die physikalisch/ mechanische Wirkung von Massage standardisiert zu verifizieren und in Rehabilitation und Therapie systematisch –vor allem Evidenz basiert- einzusetzen.

 

Bandy WD, Lovelace-Chandler V, Mckitrick- Bandy B (1990) Adaptation of skeletal muscle to resistance training. IN: The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 12/6, S. 248-255

 

Borg G (2004) Anstrengungsempfinden und körperliche Aktivität, Dtsch Ärzteblatt JG.101, Heft 15, 1016- 1021

Denner A (1998) Analyse und Training der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur der Wirbelsäule. Springer Verlag, Berlin

 

Denner A (2005) Die Analyse der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur In: Harter W Schifferdecker Hoch F, Brunner HE, Denner A (Hrsg.) Menschen in Bewegung, Dtsch Ärzteverlag Köln

 

Harter W (2005) Die Rolle der fear- avoidance beliefs beim Aufbau von kognitiv-emotionalen Verhaltensmustern -Eine empirische Untersuchung. In: Harter W Schifferdecker Hoch F, Brunner HE, Denner A (Hrsg.) Menschen in Bewegung, Dtsch Ärzteverlag Köln

 

Hildebrandt J, Pfingsten  M, Saur P, (1996) Intervention und Prävention bei arbeitsbedingten Muskel-Skelett-Erkrankungen (Schlußbericht). Wirtschaftsverlag NW, Bremerhaven

 

Mayer T,  Using physical measurements to assess low back pain. In: The Journal of Musculoskeletal Medicine (1985) 6: 44-59

 

Muschinsky B (1992) Massagelehre in Theorie und Praxis, Urban &Fischer, 3 Aufl. 44 ff

 

Földi M, Stößenreuther R (1995) Grundlagen der manuellen Lymphdrainage Urban &Fischer, 3., überarb. A., 03/2003