Was sind eigentlich Referenzdaten?

Überlegungen zur Beurteilung von biomechanischer Messung und Referenzdatenkonzepten bei Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden

 

Wulfram H. Harter

 

Abstract

 

Technische Systeme und  biomechanische Messungen mit Hilfe von mehr oder weniger aufwändigen Analysesystemen sind auch aus der aktiven Behandlung von Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden nicht mehr wegzudenken. Der Einsatz solcher Biomechanischen Messungen der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur als eine die Diagnose unterstützende Maßnahme ist in der Therapielandschaft zur mehr oder weniger regelmäßigen Übung geworden. Auch der Einsatz entsprechender apparativer Unterstützung in der aktiven Behandlung von Patienten nimmt zu. Die oftmals teure Anschaffung für die zur Messung geeigneter Analyse- und Therapiesystem und die zunehmende Kostenübernahme der Analysen und der aktiven Therapiekonzepte rechtfertigen eine kritische Auseinandersetzung mit der zugrunde liegenden Mess- und Interpretationssystematik.

 

Dabei bedienen sich unterschiedlichste Konzepte in der statistische Interpretation der individuellen gemessenen Werte eines Vergleichsdatenpools. Für die wenigsten hiervon ist die Herkunft der Vergleichsdaten durch Studien transparent gemacht worden. Ein solches Konzept - als repräsentativer Referenzdatenpool- und die dazugehörige Datenbankentwicklung- lässt sich aber nur, unter Einhaltung  definierter internationaler Konventionen als statistisch belastbar und damit praktisch nutzbares darstellen.

 

In diesem Artikel werden die notwendigen Kriterien zur Notwendigkeit und Messung

des maximalen isometrischen Drehmoments als qualitativen biomechanischen Parameter des physiologischen und koordinativen Zustands der betroffenen Muskulatur als auch die Entwicklung von wertenden Referenzdaten zur Interpretation dieser Messungen aus naturwissenschaftlicher Sicht hergeleitet.

 

Es ergibt sich ein Kriterienkatalog, nach welchem die Güte von Referenzdaten und - Konzepten von Behandlern und Kostenträgern beurteilt werde können. Praktische Beispiele zur Entwicklung und Pflege von statistisch belastbaren Datenpools erleichtern das Verständnis zu diesem komplexen Thema.

 

Abstract

 

Technical systems and biomechanical measurements with the help of biomechanicalanalysis systems are also usualy in the active treatment of patients with chronic low back pain. The application of such biomechanical measurements of the back- stabilising musculature as a measure supporting the diagnosis has become a regular practise. Also the application of training devicesin the active treatment of patients increases. The acquisition of analysis and training devices is expensive. Also the increasing assumption of costs of the analyses and the active therapy konzepts justify a critical discussion with the underlying measuring- and interpretation- system.

 

The different konzepts interpret statistically the individual measured values with the help of a comparative data pools. For the least ones the origin of the comparative data pools has been made clear from this by studies. However, such a Konzept –as referenzvalues and data base- can be shown only, under observance of defined international conventions as statistically loadable and with it usable.

 

In this article the necessary criteria are derived to the need and measurement of the maximum isometrischen torque as a more qualitatively (physiological and koordinativen state of the affected musculature) biomechanischer parametre. The development of referenz- values - to the interpretation of these measurements -,  is also shown from scientific view at examples.

 

A criterion catalogue arises for the goodness of referenz-values and her use. Practical examples for the development and care of statistically loadable data base make easier the understanding on this complicated subject.

 

Allgemeine Vorbemerkung- Notwendigkeit und Zweck

In der aktiven Behandlung von Patienten mit chronifizierten Rückenbeschwerden hat in den letzten Jahrzehnten zunehmend die Messung der Kraft der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur Eingang gefunden. Hier sind eine ganze Reihe von Therapie-/ Geschäftskonzepten entstanden, welche –zu therapeutischen Zwecken- auf die systematische Beurteilung dieser Kraftmessungen basieren. Häufig werden die individuell erhobenen Daten mit anderen Messwerten als Stichprobenparametern, im Sinne eines Populationsvergleichs verglichen und hieraus Therapieangebote entwickelt.

 

In dieser Arbeit soll -nicht zuletzt unter medizin-ethischen Gesichtspunkten- die Einbeziehung von ordentlichen Messungen/ Meßsystemen nach naturwissenschaftlichen Kriterien in die Diagnose (griechisch: διάγνωση, diágnose: Unterscheidung, Entscheidung, Erkenntnis) auf der Basis von Referenzdaten aus der medizinischen Trainingstherapie geklärt werden. Damit soll diese Arbeit einen Beitrag für Entscheidungsträger zur Beurteilung solcher therapeutischer Strategien im Gesundheitssystem leisten.

 

Sinn und Zweck eines ordentlichen Referenzdatenkonzepts soll die Entscheidungshilfe in der Diagnose sein.  Ein individuelles spezifisches (gemessenes) Merkmal eines Patienten wird  im Vergleich zu einer repräsentativen Gesamtheit betrachtet. Mit diesem Vergleich und der anzunehmenden Ätiologie der Ursachen für eine gegebene individuelle krankheitsrelevante Abweichung sollen in der Beurteilung derselben Abweichung Schlüsse auf die Therapienotwendigkeit gezogen werden können. Dies hat weit reichende wissenschaftlich/ medizinische und ökonomische Relevanz. Das bedeutet

 

- zum Einen, dass

der behandelnden Arzt valide Informationen aus Messungen zur Beurteilung einer gesundheitlichen Störung oder eines organischen Schadens erhält, diese in seine Differentialdiagnostik einbezieht und hieraus Behandlungs-/ Therapieempfehlungen  unter nosologischen  Gesichtspunkten ableitet,

 

- zum Anderen, dass

die Erfüllung des rekonditionierenden aktiven Therapieauftrags wieder ökonomische Konsequenzen (Kostenträger der Behandlung) für die Ressourcen des Gesundheitssystems nach sich zieht.

 

Kurze Betrachtung über das Wesen naturwissenschaftlich begründetes Messen und medizinische Relevanz

 

Die Kriterien einer Messung werden in der DIN 1319 1-4 geregelt. Sie regelt die

  1. Grundbegriffe von Messungen (1319/1),
  2. definiert die Messmittel in der Anwendung (1319/2) und
  3. den Umgang mit Messunsicherheiten-fehlern und die Auswertung (1319/3/4)

Die Beobachtung eines Phänomens ist im Allgemeinen unvollständig, solang sie nicht zu einer quantitativen Information führt. [2].

 

In den Standardwerk der Physik [2] ist die Messung als Technik beschrieben, mit deren Hilfe eine physikalischen Eigenschaft einer Zahl zugeordnet werden kann. Sie ist das Ergebnis eines Vergleiches mit einer standardisierten Größe. Die verfügbaren standardisierten normativen Größen basieren auf internationale Konventionen im ISQ (von engl.: International System of Quantities) und beschreiben die Definition von

  • Längen
  • Masse
  • Zeit
  • Stromstärke
  • Thermodynamische Temperatur
  • Stoffmenge
  • Lichtstärke

Aus diesen Basisgrößen werden, unter Kenntnis der Zusammenhänge weitere Messgrößen hergeleitet. So sind die in der Biomechanik und Medizin -basierend auf den Modellen der klassischen (newtonschen) Mechanik- verwendeten Messgrößen wie Kraft, Energie, Leistung letztendlich linear Kombinationen der Basiseinheiten. Aber auch die (Mess-) Angabe der Laborberichte basieren auf eine (modellhafte) Interpretation der Basiseinheiten.

Streng genommen wird –aus der Kenntnis physikalischer, chemischer und biologischer Zusammenhänge (Modelle)- noch zwischen

- direkten – Messung aufgrund eines Vergleichs mit einem vorher definierten Maßstabs- und 

- indirekten Messungen –Messung einer bekannten Größe, die zu der zu messenden Größe in einem bekannten Zusammenhang steht-

 

unterschieden. Dies hat ganz besondere Bedeutung in der Interpretation des quantitativen Ergebnisses. Bei der direkten Messung ist die Interpretation trivial. Messe ich die Länge eines Raumkörpers durch Anlegen eines Zollstocks, so vergleiche ich ein und dieselbe Messgröße des zu messenden Objekts mit dem normierten Maßstab. “Komplizierter“ wird dies schon am trivialen Beispiel der Interpretation bei der Fiebermessung mit einem veralteten Quecksilberthermometer sichtbar. Direkt gemessen wird hier nicht die Körpertemperatur, sondern die Ausdehnung der Quecksilbersäule in der Glasröhre. Aus der Kenntnis der thermodynamischen Zusammenhänge schließen wir auf die Umgebungstemperatur (z.B. Mundhöhle) in welcher gemessen wurde und welche die Ausdehnung verursacht hat. Mit der Feststellung/ Ablesen des Wertes ist der Messvorgang beendet. Jetzt beginnt erst der eigentliche Interpretationsvorgang:

 

Der Messwert der individuellen Körpertemperatur wird mit der Norm (MW ± Standardabweichung= 36,75 ± 0,75°C) verglichen.

Eine Abweichung von dieser kann entweder durch äußere Einflüsse (Kälteà Unterkühlung, Hitze) oder durch eine gezielte Regulation der Sollwertverstellung im Zwischenhirn aus Krankheitsgründen (Infekt) verursacht sein.

 

Erst wenn diese –unter Einbeziehung der Umgebungsvariablen und insbesondere der Anamnese (Beispiel: Husten, Schnupfen, Heiserkeit) und weiterer (Krankheits-) Merkmale- abgeschlossen ist, führt dies zur Erkenntnis und Entscheidung (Diagnose s.o.). Mit dieser Interpretation ist dann auch im ökonomischen und juristischen Sinn die Verantwortung, insbesondere für das daraus folgende Handeln verbunden.

Die institutionelle Verantwortung für die Interpretation von Messungen, selbst bei einem wie oben beschriebenen trivialen Beispiel und die daraus folgenden Konsequenzen

  • Therapieentscheidung (Medikamentenverordnung, OP- Indikation etc.)
  • “Auslösen des Versicherungsfalls“ --> Krankenversicherung
  • Krankschreibung (Lohnentgeldfortzahlungà Krankengeldbezug) 

uva. ist prinzipiell und ausschließlich dem approbierten Arzt vorbehalten! Einerseits ist eine Messung der Körpertemperatur ein “Standardverfahren“ eine regelmäßige häuslichen Übung, andererseits kann eine Fehlentscheidung auch mit weit reichenden Konsequenzen und Schäden verbunden sein. Diese Konsequenzen müssen aus ethischen und aus ökonomischen (Haftung) Gründen geregelt sein.

 

Beurteilung konditioneller und koordinativer Fähigkeiten

 

 

Die Messung der Kraft und die Interpretation des funktionellen Zustands der beteiligten Muskulatur

Im einfachsten Fall schließen wir von der “Art und Weise“ mit der z.B. ein Gewicht von einem Gewichtheber gehoben wird unwillkürlich auf die Kraft der handelnden Person und damit auch auf den (funktionellen/ strukturellen) Zustand seiner Muskulatur. Letztendlich ist dies auch eine Messung, da –unter den Bedingungen eines “standardisierten Verfahrens“, der sportartbedingten technischen Regelvorschrift- der Beobachtung eindeutig eine Zahl (das gehobene Gewicht) zugeordnet werden kann. Es handelt sich demnach auch um eine direkte Messung, da die Kraft, welche vom Sportler erzeugt wird im Sinne des dritten newtonschen Axiom exakt der Gegenkraft entspricht, mit welcher das zu hebende Gewicht durch die Gravitation angezogen wird.

 

Hieraus aber auf den organischen Zustand und damit auf die Gesundheit/ Krankheit des/der beteiligten Muskeln zu schließen, nämlich die

  • Struktur (Faserverteilung, Qualität und Quantität der der muskulären Zellstruktur etc)
  • Funktion (neuromuskuläre Ansteuerung, intra- und intermuskuläre Inervation))

wäre höchst fahrlässig. Letztendlich ist die Bewegungsausführung von einer großen Zahl determinierender Faktoren (konditionelle, koordinative, kognitive und affektive Vorraussetzungen) abhängig.

 

Zur Beurteilung  der im therapeutischen Markt angebotenen Kraft- Messmethoden muss daher äußerst kritisch hinterfragt werden:

  • Welches Phänomen soll beobachtet werden?
  • Bildet die eingesetzte Messmethode das zu beobachten gewünschte Phänomen Tester- unabhängig homomorph, und damit objektiv ab (Testgütekriterien: Validität, Objektivität, Reliabilität)?
  • Ist das Meßsystem unter ingenieurwissenschaftlichen Gründen tauglich (Messgenauigkeit)?
  • Unter welchen Vorraussetzungen (Zuweisungsvorschrift) ist der zu messende numerische Wert dem zu beobachten gewünschtes Phänomen zuzuordnen?
  • Welche Zusammenhänge (Kognitionen, weitere physische und psychische Einflussfaktoren) erzeugen Varianzen, die streng genommen größer sind als die messtechnische Genauigkeit des Systems?

Das bedeutet nicht nur, dass der Bewegungsausführung in einem Analysegerät auf einer Anzeige (Computermonitor) ein Wert zugeordnet wird, welcher als Kraft, oder als Drehmoment technisch interpretierbar ist, sondern auch, das eine geeignete Zuweisungsvorschrift existiert, nach welcher der Messwert interpretierbar ist. Dabei sind die Punkte a. d. und e. über wissenschaftliche Studien und Überlegungen darzulegen. Auf diese wird im folgenden Kapitel eingegangen werden. Die Punkte b. und c. sollten –im Rahmen des Medizinproduktegesetz (MPG- nationale Umsetzung der Regel 12 europäischen Richtlinien 90/42/EWG)- durch den Hersteller verargumentiert werden und die technische Güte der Herstellung und der Messtechnik dokumentieren.

 

Dieser Einschätzung wird endgültig dadurch Rechnung getragen, dass diese Kriterien durch eine klinische Prüfung im Rahmen des MPG werksseitig nachzuweisen sind! Nicht nur aus qualitätssichernden Gründen, sondern auch aus der Sicht ärztlichen Berufsethos (Einbeziehung von Messungen in die Differantialdiagnostik), ist der klinische Nachweis dieser Kriterien überprüfbar sicherzustellen

 

(1) Die Eignung von Medizinprodukten für den vorgesehenen Verwendungszweck ist durch eine klinische Bewertung anhand von klinischen Daten nach § 3 Nummer 25 zu belegen, soweit nicht in begründeten Ausnahmefällen andere Daten ausreichend sind. Die klinische Bewertung schließt die Beurteilung von unerwünschten Wirkungen sowie die Annehmbarkeit des in den Grundlegenden Anforderungen der Richtlinien 90/385/EWG und 93/42/EWG genannten Nutzen-/Risiko-Verhältnisses ein. Die klinische Bewertung muss gemäß einem definierten und methodisch einwandfreien Verfahren erfolgen und gegebenenfalls einschlägige harmonisierte Normen berücksichtigen.

[§ 19 MPG Klinische Bewertung, Leistungsbewertung]

 

Die Hersteller bieten die Geräte  i.d.R. als Mess- und Analysesysteme an. Nach prinzipiellen Überlegungen zum Medizinproduktegesetz aber auch zum Wettbewerbsrecht sollte der Hersteller hierzu nicht nur die Anweisungen zum sinnvollen Gebrauch der Systeme, sondern auch zur standardisierten Messung und in diesem Zusammenhang auch den Nachweis der Test- Güte- Kriterien vorhalten (...unerwünschte Wirkung... durch falsche Messverfahren). Sollte dann ein Anwender –ggf. zu Studienzwecken oder aus anderen Erwägungen- von diesen Vorgabe abweichen wollen, so muss er selbsttätig den wissenschaftlichen Nachweis der Objektivität, Reliabilität und Validität unter den von ihm gewünschten Standardisierungsbedingungen sicherstellen.

 

Interpretation des Messergebnisses

 

Das erste qualitative und quantitative Beurteilungssystem, welches in dieser Hinsicht angeboten wurde, war die Muskelfunktionsdiagnostik nach Janda [13]. Sie hat bis heute ihre Tauglichkeit und Praktikabilität –trotz aller hochaufwendigen technischen Systeme- nicht eingebüsst. Analog zum naturwissenschaftlich geforderten Informationsgewinn hat Janda den zu beurteilenden Menschen mit seinen erforderlichen funktionellen Fähigkeiten der Einfachheit halber zum eigenständigen Messsystem erklärt. Die zentrale Frage seiner qualitativen Beurteilung ist

kann der zu beurteilende Patient sein –für sein “System Körper“ zu definierendes, nämlich alltagstaugliche Teilkörpergewicht (Arm, Kopf, Oberkörper) - mit welcher eindeutig abgrenzbaren Qualität bewegen?

  1. Die Muskulatur ist imstande, einen der Bewegung von außen entgegengesetztem Widerstand zu überwinden.
  2. Die Muskulatur kann nur noch die Schwerkraft überwinden.
  3. Die Muskulatur kann Körperteile nur noch unter Ausschluss der Schwerkraft überwinden.
  4. Es kommt nur eine Muskelanspannung zustande, eine Bewegung bleibt dagegen aus.

 

Allerdings sind  hierbei kritisch die Grenzen bei der qualitativen Stufe “1“ gesetzt. Die Kriterien des Muskelfuntionstest nach Janda grenzen in den Kategorien 2-4 eine schwergradige funktionelle/strukturelle Morbidität von der Alltagstauglichkeit ab.  Die Beurteilung der tatsächlichen Alltagstauglichkeit ist hierbei quantitativ zur Normalität nur schlecht weiter differenzierbarer. Insbesondere, da auch bei Patienten, welche bei Janda der Stufe “1“ entsprechen, trotzdem sowohl schwere Rückenbeschwerden vorliegen können, als auch die Muskulatur funktionell und strukturelle schon massiv beeinträchtigt im pathologischen Sinne sein kann.

 

Das pathogentische Prinzip der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur bei chronischen Rückenbeschwerden

 

Funktionelle, insbesondere muskulär-, aber auch koordinative- defizitäre Zustände beeinträchtigen den Patienten in der individuellen Handlungskompetenz zur Erfüllung seiner alltäglichen Aufgaben.

 

Die individuelle Eigenschaften und Fähigkeiten (Kapazität) eines Menschen bestimmen die Erfüllung der objektiven Aufgaben und Belastung.

 

Wenn diese hier funktionelle Kapazität der Alltagstauglichkeit, insbesondere im Vergleich mit einer gesunden Population

  • individuelle reduziert ist,
  • ein kausaler Zusammenhang mit einem Krankheitsbild besteht und
  • die funktionelle Störung das Risiko, dass eine bestehende Erkrankung wieder auftritt oder sich verschlechtert nachweislich erhöht ist, so ist die Voraussetzung für ein therapeutisches Vorgehen erfüllt. Die „reduzierte funktionelle Kapazität“ entspricht dann einem Risikofaktor [12].

Eine Maßnahme, welche die Reduktion eines Risikofaktors bei schon Bestehen einer Erkrankung bewirkt, entspricht demnach einer kausalen Therapie und bedingt nach der ärztlichen Diagnose die Einleitung kurativer und tertiärpräventiver Maßnahmen.

 

Die funktionelle Störung

 

Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden haben nachweislich signifikant häufiger muskuläre Defizite gegenüber untrainierten Normalpersonen [3] [8] [9] [10] [15] [16] [19] [20] [21]. Die Notwendigkeit der muskulärer Rekonditionierung bei Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden wird in der Literatur vielfach beschrieben und begründet. Harter [7] hat die Zusammenhänge von chronischen Rückenbeschwerden und messbaren muskulären Defiziten als organischen und somit behandlungsbedürftigen Schaden beschrieben.

 

Eine weitergehende funktionelle Beurteilung und  Differenzierung in betroffene Muskelgruppen und muskulären Dysbalancen sollte durch die Messung der isometrischen Maximalkraft, idealerweise ergänzt durch die Verfügbarkeit von Referenzdaten nach internationalen Konventionen (vergl. International Federation of Clinical Chemistry/ IFCC bei Solberg [22] [23]) abgesichert werden.

 

Harter [7] hat beschrieben wie eine, insbesondere signifikante individuelle Abweichung von einer repräsentativen Normalität zu werten ist. Demnach muss der behandelnde Arzt bei einer entsprechenden Anamnese und Chronifizierung der Beschwerden in Verbindung mit langanhaltenden Rezidiven regelmäßig von auffälligen und damit behandlungsbedürftigen strukturellen und funktionellen Veränderungen der betroffenen Muskulatur ausgehen. Uhlig [24] hat den medizinischen Zusammenhang in der Differentialdiagnostik exakt beschrieben.

 

Selbst bei relativ kurzen Episoden eingeschränkter und/oder Immobilität der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur ist schon von signifikanten und damit behandlungsbedürftigen funktionellen und strukturellen Veränderungen des betroffenen Bewegungsorgans auszugehen, welche nachweislich i.d.R. nicht mehr durch den Alltag kompensiert wird. Damit hat der Patient auch nicht mehr das funktionell/ strukturelle organische Potential das ihn im ursprünglich gesunden Zustand in seiner funktionellen Kapazität für seine Alltagstauglichkeit repräsentierte. Eine individuelle Abweichung des damit für den betroffenen Patienten möglichen maximalen isometrischen Drehmoment von einer alters- und geschlechts -entsprechenden repräsentativen Stichprobe dokumentiert dabei –nichtinvasiv und in der Durchführung vergleichsweise kostenextensiv- den organischen Schaden. Damit ist aber auch mit derart präzisen Messungen die “diagnostische Lücke“ zwischen der oben beschriebenen Muskelfunktionsdignostik nach Janda bei Patienten mit einer funktionellen Graduierung von “1“ nach Janda zur beschwerdefreien Normalperson nicht nur qualitativ, sondern auch quantitativ geschlossen.

 

 

Was sind Referenzdaten?

Die Entwicklung von Referenzdaten zu einem definierten Merkmal hat inzwischen in den unterschiedlichsten Disziplinen Eingang gefunden. So werden Referenzdaten als Kontrollinstrument in der Betriebswirtschaft genauso eingesetzt, wie in chemischen Industrie und aber insbesondere in der Biochemie. Hier ist es vor allem die International Federation of Clinical Chemistry (IFCC), welche zur Entwicklung und Verwendung von Referenzdaten international verbindliche Standards gesetzt hat.

Die Vorstellungen darüber, welche Daten zur Referenz für ein zu beschreibendes Merkmal herangezogen und/ oder entwickelt werden divergieren allerdings erheblich. Dies geht teilweise über die willkürliche Bestimmung von „Erfahrungswerten“ bis hin zur exakten stochastischen Ermittlung eines statistischen Klons mit dem die repräsentative Wirklichkeit eines Phänomens auch Entscheidungs- unterstützend abgebildet werden soll.

 

In dem besonderen Fall von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen bedeutet dies, dieselben mit einer repräsentativen Menge beschwerdefreier Menschen zu vergleichen, um ursächlich auf die funktionelle und/oder strukturelle Störung schließen zu können.

 

Definition der Referenzwertverteilung und Pflichtenkatalog

Eine Referenzstichprobe sollte eine “repräsentative Abbildung“ der Wirklichkeit, in diesem Falle der gesundheitlich bezüglich Rückenschmerzen unbeeinträchtigten Normalbevölkerung sein.

Oftmals werden erhobene Stichproben präsentiert, welche allein von der Größe her hierzu statistisch nicht belastbar sind.

 

Als Beispiel zur Abschätzung relevanter Stichprobengrößen soll hier die Entwicklung der Fallzahlen für  eine a´priori Stichprobe (Erfassung einer geeigneten Zufallsstichprobe) –als statistisch belastbarer Idelafall- vorgestellt werden. Als weitere Möglichkeit gibt Solberg [23] die Entwicklung einer a´posterior Stichprobe (Auswahl geeigneter Referenzpersonen aus einem bestehenden Datenpool nach beschriebenen Kriterien) an. Ein Beispiel hierzu –mit entsprechenden Fallzahlen- wird nach dieser Entwicklung beschrieben.

 

Folgende Begriffe müssen innerhalb des Designs von Referenzdatenentwicklung abgeklärt und überprüfbar sein:

Eine Referenzpopulation umfasst Personen, die hinsichtlich des zu messenden Merkmals

gesund und unbelastet sind.

Referenzwerte einer Messmethode sind an einer repräsentativen Stichprobe aus der Referenzpopulation unter definierten Bedingungen gewonnene Werte, die die  natürliche, normale biologische Variation darstellen.

Referenzgrenzen beschreiben ein Intervall, dessen Überdeckung 95% der Referenzwerte

beträgt.

 

Diese Definitionen ergeben sich insbesondere aus der Literatur um die Referenzwertentwicklung und den Richtlinien für Referenzwerte ([4] [11] [17] [18] [22] [23] [25]):

 

Hieraus ergeben sich zur Entwicklung folgende Aufgaben für die Durchführung:

  • Messmethode definieren
  • Referenzpopulation definieren
  • repräsentative Stichprobe ziehen
  • unter Qualitätskontrolle messen
  • Referenzwerte darstellen
  • Referenzgrenzen bestimmen
  • Stochastisches Rauschen reduzieren

 

Hierzu sind die Vorbereitungen zu treffen:

 

Zu a. und d.) Messmethode definieren und Sicherstellung der inhaltlichen Qualitätskontrolle

 

Die Messmethode muss strukturiert und standardisiert werden. Das Standardisierte Protokoll dient ist als Vorlage und zur intensiven Beschulung teilnehmender Institute/ Tester ist nachzuweisen [7].

 

Zu b. und c.) Referenzpopulation definieren und repräsentative Stichprobe ziehen/ Kalkulation der notwendigen Fallzahlen

 

Die nachzuprüfenden Fallzahlen für eine a´priori Stichprobe könnten sich aus einer Abschätzung nach den Erwartungswerten der 12 bereinigten Bevölkerungsvorausberechnung des Bundesamt für Statistik (http://www.destatis.de/bevoelkerungspyramide/) für das Jahr 2010 ergeben.

 

Entwicklung einer a´priorie Stichprobe

 

Sinnvoller Weise soll die Gesamtstichproben nach Geschlecht und Alter gruppenweise stratifiziert werden. Dabei werden die Männer und Frauen jeweils nach Dekaden aufgeteilt. Damit dies auch repräsentativ entwickelt werden kann, sollen die tatsächlichen und die zu erwartenden Zahlen für das Bemessungsjahr 2010 aus der 12 bereinigten Bevölkerungsvorausberechnung entwickelt werden.

 

Aus der Dekadenweise entwickelten Verteilung der Erwartungswerte für das Jahr 2010 wurde der Proporz Alters- und Geschlechtsspezifisch errechnet . Der Proporz berechnete sich nach den tatsächlichen Fallzahlen der Geschlechterverteilung aus dem Jahre  2008.

Laut dem Bundesamt für Statistik betrug in diesem Jahr die Anzahl der Gesamtbevölkerung N=82,0024 Millionen Einwohner. Bei einer Fallzahl von N=40,1843 Millionen männlichen und N=41,8181 Millionen weiblichen Mitbürgern ergeben sich jeweils der relative Proporzfaktor von 2,04 (Männer) und 1,96 (Frauen) welche der Berechnung in Tabelle 1 zugrunde liegen (m%, w% prozentualer Anteil Männer/ Frauen; m: Fallzahl-Männer in Millionen, w: Fallzahl-Frauen in Millionen). (http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Bevoelkerung/Bevoelkerungsstand/Tabellen/Content50/GeschlechtStaatsangehoerigkeit.psml )

 

Es werden 2 Modelle gerechnet:

  • Modell 1 – die Stratifikationsgruppen entsprechender t-Verteilung (geringere statistische Belastbarkeit)
  • Modell 2 – Stratifikationsgruppen entsprechen mindestens der z-Verteilung (hohe statistische Belastbarkeit)

 

Tab. 1.: Erwartete Bevölkerungszahlen in der Bundesrepublik 2010 nach Alter und Geschlecht w: weiblich, m: männlich

Alter

Mill

%

m

m %

w

w %

<20 Jahre

15,3

19

7,498

9,31

7,802

9,69

20-29 Jahre

9,9

12

4,851

5,88

5,049

6,12

30-39 Jahre

10

12

4,900

5,88

5,100

6,12

40-49 Jahre

13,9

17

6,812

8,33

7,088

8,67

50-59 Jahre

11,5

14

5,635

6,86

5,865

7,14

>59 Jahre

21,2

26

10,389

12,74

10,811

13,26

 

 

 

 

 

 

 

N Ges

81,7

 

40,085

 

41,715

 

 

Bei einer notwendigen Minimalanzahl von N=35 für eine t- Verteilung –als minimale statistische belastbar Fallzahl in einer Zufallsstichprobe zur Berechnung von Verteilungsmerkmalen (siehe Solberg [22])- angewendet auf die jeweils kleinste Stratifikationsgruppe (getrennt nach Geschlecht) aus Tab. 1 ergeben sich die Fallzahlen für das Modell 1 zur Fallzahlkalkulation (Tab. 2):

 

Tab. 2.: minimale Fallzahl bei t-Verteilung

Alter

m

W

<20 Jahre

54

54

20-29 Jahre

35

35

30-39 Jahre

35

35

40-49 Jahre

49

49

50-59 Jahre

41

41

>59 Jahre

75

75

Gesamt

288

290

Relativfaktor zur kleinsten Gruppe

138,6

144,3

 

 

Soll die Studien mit deutlich höherer statistischer Belastbarkeit entwickelt werden, so ist  - unter Vorraussetzung der Normalverteilung in einer Zufallsstichprobe in der jeweils kleinsten Stratifikationsgruppe (getrennt nach Geschlecht)- eine minimale Fallzahl in der kleinsten Gruppe von N=120 vorauszusetzen. Damit ergibt sich der jeweilige Proporz für das Modell 2 in der Tabelle 3.:

 

Tab. 3: minimale Fallzahl bei Normalverteilung

Alter

m

W

<20 Jahre

187

186

20-29 Jahre

121

120

30-39 Jahre

123

121

40-49 Jahre

170

169

50-59 Jahre

141

140

>59 Jahre

260

257

Gesamt

1002

993

Relativfaktor zur kleinsten Gruppe

40,425

42,075

 

Die allgemeinen Merkmale können sich nach dem Körpernormkonzept nach Israel [12] definieren. Damit wird das relative Normkonzept zur Abgrenzung einer gesunden von einer kranken Population sichergestellt. Inhaltlich bedeutet dies:

  • Momentane Rückenbeschwerden               ja/nein (heute und/oder die letzten 7 Tage)

bei gleichzeitig

  • Dauer der Beschwerde in Jahren (<1 Jahr)
  • bei Rücken-/ Nackenbeschwerden jeweils „ja“:
  • Dauer aktueller Beschwerden in Wochen (< 6 Wochen)
  • Schmerzintensität (Rücken/ Nacken) (Visuelle Analogskala keine Schmerzen 0-10 unerträgliche Schmerzen min < 5 )
  • Rezidivhäufigkeit unregelmäßig

Probanden, welche dieser Merkmalskombination entsprechen, können in die Referenzpopulation einbezogen werden.

 

Durchführungskriterien zur Messung, Datenschutz und Datensammlung

 

Jeder Proband, welcher der Referenzpopulation nach dem Körpernormkonzept entspricht (Befragung auf Formblatt) sollte eine Datenerklärung unterschrieben haben, dass er mit der anonymisierten Weiterverwendung seiner Daten einverstanden ist. Diese Erklärung sollte im Original der Studienleitenden Stelle postalisch übersendet sein.

 

Die Messung muss vorab in einer Testdurchführung exakt beschrieben sein. Insbesondere muss der Ablauf der Messung standardisiert sein und dementsprechend die Test- Güte-Kriterien für Messungen nachgewiesen sein.

Danach werden die protokolliert Messungen an der LWS und der HWS, inklusive der demografischen/ anthropometrischen  Daten (Alter, Geschlecht, Körpergröße- und gewicht) in einer Datenbank gesammelt. Eine athropometrische Gewichtung der Teilkörpermasse des Rumpfes [5] - Darstellung des maximalen isometrischen Drehmoments als “maximalen isometrischen Drehmoments pro Kilogramm Oberkörpergewicht“ – ist notwendig zur Körpergewichts- und größen unabhängigen Interpretation der nach Alters- und geschlechtsspezifisch unterteilten Unter- Gruppen.

 

Zu h., i. und j.) Referenzwerte darstellen, Referenzwerte bestimmen und stochastisches Rauschen reduzieren.

 

Mit dem Ansatz der Gleichverteilung der repräsentativen Verteilungsmerkmale an der Gesamtbevölkerung, erhält man nach statistischem Ermessen eine hohe Sicherheit Ausreißer, Redundanzen und andere Effekte des statistischen Rauschens zu reduzieren.

 

Die Analyse bestimmt sich analog zu den Forderungen der IFCC in den folgenden Teilschritten:

Histogramm untersuchen auf

  • Ausreißer Wert prüfen
  • Mehrgipfligkeit Population unterteilen
  • Schiefe 3.
  • Konfidenzintervalle (insb. 95 % Konfidenzintervall) bestimmen
  • Referenztabelle erstellen mit Mittelwert, Standardabweichung und Fallzahl in jeder Stratifikationsgruppe

 

Beispiel einer als a´posterior Stichprobe entwickelten Referenzdatenbank

 

Harter [6]  hat  die Entwicklung von Referenzdaten in einer a´posterior Stichprobe für die Messung der Rumpfkraft über einen Zeitraum von 10 Jahren betrachtet und deren Änderung vorgestellt. Diese sind in Tab. 4  a-f mit den Ergebnissen der Varianzanalyse aufgeführt. Die Messungen erfolgten an der Geräteserie der FPZ- Systems developed by Fa. Schnell GmbH/ Peutenhausen, einem in der Therapieszene üblichen Mess- und Analysesystem. Die Messungen erfolgten unter standardisierten Rahmenbedingungen. Dies wurde durch eine spezifische praktische und theoretische Ausbildung der Therapeuten bei der Deutschen Gesellschaft für Muskulo- Skeletale Medizin  e.V. (DGMSM/ FAC e.V.) sichergestellt.

Die dargestellten Verteilungen wurden konventionsgemäß mit folgenden Angaben (Tab. 4 a-f) beschrieben:

  • MW= Mittelwert aller Messwerte in der jeweiligen alters- und geschlechtsspezifischen Untergruppe
  • StdAbw= Standardabweichung
  • 95%Konf.Int.=95% Konfidenzintervall (Konventionelle Vorgabe der IFCC zur Darstellung des Mittelwerts).
  • OWA= Ergebnis der Varianzanalyse über die Änderung der jährlichen Werte im Bemessungszeitraum
  • Änderung/ Jahr= durchschnittliche Änderung des Mittelwerts pro Jahr

Hieraus ist aus den Ergebnissen (Tab. 4 a-f) unschwer zu erkennen, dass, um hierbei eine statistische belastbare Fallzahl zu erlangen aufgrund der zufälligen Verteilung und der Definition der Auswahl erheblich höhere Fallzahlen realisiert werden müssen. Zudem zeigt sich in der tatsächlichen repräsentativen Verteilungsmerkmalen der bundesdeutschen Bevölkerung (Tab. 2. Und 3.) doch andern demografische Merkmale, als die in einer solchen a´posterior Stichproben, wie sie durch das zufällige Sammeln der Daten im multizentrischen Datenerfassung gewonnen wurde.

 

Insbesondere die Veränderung der Referenzwerte im zehn- Jahres- Zeitraum rechtfertigen auch die Notwendigkeit einer sorgfältigen Rekrutierung der Versuchspersonen und eines regelmäßigen Upgrade der Daten (Beispiele für den Jahresverlauf: Tab. 5 a-f). Die weitestgehend beschwerdefreien Versuchspersonen, die über das o.g. Körpernormkonzept nach Israel [12] der Referenzstichprobe zugewiesen wurden, kamen aus definierten präventiven Gründen in die Therapieeinrichtungen zur Analyse. Damit ist nicht auszuschließen, dass hier auch schon eine entsprechende physische und mentale Vorbelastung bei den Versuchspersonen bestand. Dies führte u.U. zu den in den Tabellen beschriebenen Varianzen in den einzelnen Werten (Standardabweichungen) und einer entsprechenden Inhomogenität der Varianzen.

 

Tab. 4a.: Referenzwerte und Varianzanalyse der jährlichen Veränderung im Bemessungszeitraum,

Alter: 10-19 Jahre

 

Frauen

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

Männer

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

Extension

175

4,01±1,27

4,23-1,40

0,042

-5%

257

5,03±1,62

4,83-5,23

0,337

-5%

Flexion

167

2,66±0,66

2,56-2,76

0,631

11%

254

3,28±0,86

3,18-3,39

0,020

-9%

Rotation re.

171

1,96±0,51

1,88-2,04

0,979

0%

250

2,69±0,79

2,60-2,79

>>0,001

-18%

Rotation  li.

171

1,93±0,54

1,85-2,01

0,668

-3%

250

2,71±0,77

2,61-2,80

>>0,001

-15%

Lateralfl.re.

160

2,31±0,61

2,21-2,41

0,836

-5%

248

2,93±0,89

2,82-3,04

>>0,001

-19%

Lateralfl.li.

160

2,36±0,65

2,00-4,29

0,582

-10%

248

2,97±0,82

2,87-3,08

>>0,001

-19%

 

Tab. 4b.: Referenzwerte und Varianzanalyse der jährlichen Veränderung im Bemessungszeitraum,

Alter: 20-29 Jahre

 

Frauen

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

Männer

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

Extension

574

4,35±1,35

4,24-4,46

0,009

8%

523

5,89±1,48

5,76-6,02

0,010

-12%

Flexion

550

2,75±0,81

2,68-2,81

0,001

9%

515

3,70±0,88

3,62-3,77

0,140

1%

Rotation re.

546

2,00±0,58

1,96-2,05

0,311

-3%

495

3,32±0,83

3,25-3,39

>>0,001

-5%

Rotation  li.

546

2,03±0,61

1,98-2,08

0,003

-3%

493

3,37±0,85

3,29-3,44

>>0,001

-7%

Lateralfl.re.

510

2,49±0,67

2,43-2,55

>0,001

-6%

483

3,59±0,87

3,52-3,67

>>0,001

-13%

Lateralfl.li.

509

2,54±0,66

2,48-2,59

0,001

-3%

485

3,61±0,84

3,54-3,69

>>0,001

-12%

 

Tab. 4c.: Referenzwerte und Varianzanalyse der jährlichen Veränderung im Bemessungszeitraum,

Alter: 30-39 Jahre

 

Frauen

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

Männer

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

Extension

984

4,24±1,25

4,17-4,32

0,003

5%

1273

5,54±1,49

5,46-5,62

0,000

-10%

Flexion

920

2,67±0,73

2,63-2,72

0,006

1%

1232

3,40±0,84

3,36-3,45

0,000

0%

Rotation re.

922

2,00±0,59

1,97-2,04

0,036

-3%

1218

3,06±0,78

3,02-3,11

0,030

-3%

Rotation  li.

921

2,03±0,62

1,99-2,07

0,004

-1%

1218

3,12±0,79

3,08-3,17

>>0,001

-5%

Lateralfl.re.

807

2,35±0,67

2,30-2,39

>>0,001

-3%

1160

3,16±0,83

3,11-3,21

>>0,001

-17%

Lateralfl.li.

807

2,45±0,69

2,40-2,49

>>0,001

0%

1161

3,25±0,80

3,20-3,29

>>0,001

-12%

 

Tab. 4d.: Referenzwerte und Varianzanalyse der jährlichen Veränderung im Bemessungszeitraum,

Alter: 40-49 Jahre

 

Frauen

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

Männer

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

Extension

1077

4,20±1,29

4,13-4,28

0,930

-4%

1190

5,52±1,43

5,44-5,60

0,070

-4%

Flexion

992

2,64±0,74

2,59-2,68

0,030

-1%

1159

3,30±0,78

3,25-3,34

0,030

0%

Rotation re.

999

1,97±0,62

1,93-2,01

>>0,001

-4%

1147

3,01±0,73

2,97-3,05

>>0,001

-1%

Rotation  li.

998

2,00±0,63

1,96-2,04

>>0,001

-3%

1147

3,10±0,75

3,06-3,15

>>0,001

-5%

Lateralfl.re.

856

2,26±0,68

2,22-2,31

>>0,001

-5%

1082

3,03±0,73

2,99-3,07

>>0,001

-8%

Lateralfl.li.

856

2,36±0,70

2,32-2,41

>>0,001

-2%

1082

3,09±0,76

3,05-3,14

>>0,001

-12%

 

Tab. 4e.: Referenzwerte und Varianzanalyse der jährlichen Veränderung im Bemessungszeitraum,

Alter: 50-59 Jahre

 

Frauen

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

Männer

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

Extension

635

4,08±1,26

3,98-4,18

0,298

1%

787

5,40±1,42

5,30-5,50

0,010

-8%

Flexion

593

2,50±0,70

2,45-2,56

0,900

-3%

751

3,19±0,73

3,13-3,24

0,020

0%

Rotation re.

587

1,89±0,58

1,85-1,94

0,340

-1%

741

2,98±0,72

2,93-3,03

0,020

-3%

Rotation  li.

587

1,93±0,61

1,88-1,98

0,030

-4%

741

3,06±0,73

3,01-3,11

0,010

-3%

Lateralfl.re.

513

2,15±0,63

2,10-2,20

>>0,001

-2%

687

2,93±0,71

2,88-2,98

0,020

-3%

Lateralfl.li.

513

2,25±0,63

2,20-2,31

0,030

0%

687

3,03±0,72

2,97-3,08

0,030

-3%

 

Tab. 4f.: Referenzwerte und Varianzanalyse der jährlichen Veränderung im Bemessungszeitraum,

Alter: >59 Jahre

 

Frauen

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

Männer

MW±StdAbw

95% Konf.Int.

OWA

Änd./Jahr

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

N

[Nm]

[Nm]

sign.

 

Extension

243

3,83±1,19

3,68-3,98

0,768

1%

432

5,11±1,36

4,98-5,23

0,290

1%

Flexion

218

2,24±0,70

2,15-2,33

0,280

11%

411

2,98±0,74

2,91-3,05

0,060

-4%

Rotation re.

231

1,75±0,66

1,67-1,84

0,138

3%

419

2,79±0,72

2,72-2,86

0,020

6%

Rotation  li.

230

1,76±0,64

1,68-1,85

0,211

5%

419

2,83±0,74

2,76-2,91

0,040

5%

Lateralfl.re.

184

1,92±0,57

1,84-2,01

0,317

3%

382

2,69±0,72

2,62-2,77

0,060

-5%

Lateralfl.li.

186

2,06±0,61

1,97-2,14

0,617

-4%

382

2,77±0,70

2,70-2,84

0,100

-3%

 

Sehr ausgeprägt zeigte sich die Veränderung der Werte in der Transversal- und Frontalebene bei den Männern. Die Sagitalebene war offensichtlich nicht so stark betroffen (Tab. 5 a-c). Diese deutlichen Veränderungen können mit lebensstilbedingten Veränderungen im –einseitigen und/oder massiv eingeschränkten-  Bewegungsverhalten zusammenhängen. Aber auch der moderne technische Komfort reduziert die natürlich mehrachsige Bewegung im Alltag.

Es ist aber auch nicht auszuschließen, dass –wie oben schon erwähnt- stochastische Phänomene eine größere Varianzinhomogenität bedingen. Hier wäre im Weiteren die Entwicklung qualitativ hochwertiger a´priorie Stichproben mit Sicherheit statistisch belastbarer.

 

Tab. 5a.: Beispiel der Entwicklung der Referenzwerte im Jahresverlauf/ Rotation rechts; 30-39 Jahre

 

Frauen

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Männer

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Jahr

N

[Nm]

[Nm]

N

[Nm]

[Nm]

1996

´/,

´/,

´/,

24

3,32 ± 0,78

2,99 - 3,65

1997

43

2,10 ± 0,41

1,98 - 2,23

68

3,38 ± 0,57

3,24 - 3,51

1998

67

2,06 ± 0,56

1,93 - 2,20

71

3,07 ± 0,80

2,89 - 3,26

1999

71

1,94 ± 0,52

1,81 - 2,06

81

3,02 ± 0,61

2,89 - 3,16

2000

111

2,00 ± 0,58

1,89 - 2,11

136

2,98 ± 0,73

2,86 - 3,11

2001

115

1,98 ± 0,57

1,87 - 2,08

174

3,10 ± 0,82

2,98 - 3,22

2002

143

2,10 ± 0,52

2,01 - 2,19

197

3,08 ± 0,86

2,96 - 3,20

2003

173

2,06 ± 0,66

1,96 - 2,16

222

2,99 ± 0,78

2,89 - 3,09

2004

134

1,91 ± 0,69

1,79 - 2,02

181

3,02 ± 0,79

2,90 - 3,13

2005

65

1,85 ± 0,59

1,70 - 1,99

64

3,06 ± 0,80

2,86 - 3,25

Gesamt

922

2,00 ± 0,59

1,97 - 2,04

1218

3,06 ± 0,78

3,02 - 3,11

 

Tab. 5b.: Beispiel der Entwicklung der Referenzwerte im Jahresverlauf/ Rotation links; 30-39 Jahre

 

Frauen

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Männer

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Jahr

N

[Nm]

[Nm]

N

[Nm]

[Nm]

1996

´/,

´/,

´/,

24

3,60 ± 0,73

3,30 - 3,91

1997

43

2,03 ± 0,64

1,83 - 2,23

68

3,50 ± 0,72

3,32 - 3,67

1998

67

2,31 ± 0,64

2,16 - 2,47

71

3,24 ± 0,74

3,06 - 3,42

1999

71

1,99 ± 0,52

1,87 - 2,11

81

3,13 ± 0,65

2,98 - 3,27

2000

111

2,03 ± 0,57

1,92 - 2,14

136

3,05 ± 0,76

2,92 - 3,18

2001

115

1,95 ± 0,57

1,85 - 2,06

174

3,19 ± 0,84

3,06 - 3,31

2002

143

2,10 ± 0,56

2,01 - 2,19

197

3,07 ± 0,79

2,96 - 3,18

2003

173

2,07 ± 0,71

1,96 - 2,17

222

3,03 ± 0,80

2,92 - 3,13

2004

133

1,93 ± 0,67

1,81 - 2,04

181

3,04 ± 0,79

2,93 - 3,16

2005

65

1,96 ± 0,58

1,81 - 2,10

64

3,14 ± 0,83

2,93 - 3,35

Gesamt

921

2,03 ± 0,62

1,99 - 2,07

1218

3,12 ± 0,79

3,08 - 3,17

 

 

Tab. 5c.: Beispiel der Entwicklung der Referenzwerte im Jahresverlauf/ Rotation rechts; 40-49 Jahre

 

Frauen

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Männer

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Jahr

N

[Nm]

[Nm]

N

[Nm]

[Nm]

1996

´/,

´/,

´/,

10

3 ± 0,4

2,71 - 3,29

1997

35

2,16 ± 0,66

1,93 - 2,38

58

3,40 ± 0,72

3,21 - 3,59

1998

67

2,20 ± 0,75

2,02 - 2,38

90

3,15 ± 0,68

3,01 - 3,30

1999

67

1,90 ± 0,61

1,75 - 2,05

67

3,03 ± 0,69

2,86 - 3,20

2000

85

2,08 ± 0,71

1,92 - 2,23

129

3,02 ± 0,64

2,91 - 3,13

2001

144

1,97 ± 0,52

1,89 - 2,06

148

3,13 ± 0,69

3,02 - 3,24

2002

145

1,95 ± 0,58

1,85 - 2,04

189

3,03 ± 0,73

2,93 - 3,14

2003

237

1,98 ± 0,64

1,90 - 2,07

212

2,77 ± 0,81

2,66 - 2,88

2004

141

1,86 ± 0,58

1,77 - 1,96

171

3,00 ± 0,71

2,89 - 3,11

2005

78

1,80 ± 0,56

1,67 - 1,93

73

2,94 ± 0,72

2,77 - 3,11

Gesamt

999

1,97 ± 0,62

1,93 - 2,01

1147

3,01 ± 0,73

2,97 - 3,05

 

Tab. 5d.: Beispiel der Entwicklung der Referenzwerte im Jahresverlauf/ Rotation links; 40-49 Jahre

 

Frauen

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Männer

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Jahr

N

[Nm]

[Nm]

N

[Nm]

[Nm]

1996

´/,

´/,

´/,

10

3,51 ± 0,28

3,31 - 3,70

1997

35

2,14 ± 0,69

1,90 - 2,37

58

3,52 ± 0,70

3,33 - 3,70

1998

67

2,40 ± 0,76

2,22 - 2,59

90

3,42 ± 0,65

3,29 - 3,56

1999

67

1,95 ± 0,63

1,80 - 2,10

67

3,13 ± 0,75

2,94 - 3,31

2000

85

2,10 ± 0,66

1,95 - 2,24

129

3,10 ± 0,67

2,98 - 3,22

2001

144

2,00 ± 0,54

1,91 - 2,09

148

3,15 ± 0,68

3,04 - 3,26

2002

145

1,91 ± 0,60

1,81 - 2,01

189

3,09 ± 0,73

2,98 - 3,20

2003

236

1,99 ± 0,63

1,91 - 2,07

212

2,85 ± 0,82

2,74 - 2,96

2004

141

1,92 ± 0,60

1,82 - 2,02

171

3,07 ± 0,74

2,96 - 3,19

2005

78

1,89 ± 0,55

1,77 - 2,02

73

3,04 ± 0,72

2,87 - 3,20

Gesamt

998

2,00 ± 0,63

1,96 - 2,04

1147

3,10 ± 0,75

3,06 - 3,15

 

 

Tab. 5e.: Beispiel der Entwicklung der Referenzwerte im Jahresverlauf/ Lateralflexion rechts; 40-49 Jahre

 

Frauen

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Männer

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Jahr

N

[Nm]

[Nm]

N

[Nm]

[Nm]

1996

´/,

´/,

´/,

10

3,58 ± 0,77

3,02 - 4,13

1997

31

2,57 ± 0,72

2,30 - 2,83

53

3,32 ± 0,67

3,14 - 3,5

1998

67

2,57 ± 0,66

2,41 - 2,73

88

3,27 ± 0,66

3,13 - 3,41

1999

60

2,20 ± 0,72

2,01 - 2,38

67

3,09 ± 0,8

2,9 - 3,28

2000

78

2,36 ± 0,75

2,19 - 2,53

124

3,07 ± 0,69

2,95 - 3,2

2001

121

2,35 ± 0,65

2,24 - 2,47

143

3,1 ± 0,64

3 - 3,21

2002

128

2,15 ± 0,67

2,03 - 2,26

174

2,96 ± 0,74

2,85 - 3,07

2003

178

2,24 ± 0,63

2,15 - 2,34

196

2,89 ± 0,76

2,78 - 2,99

2004

123

2,13 ± 0,66

2,01 - 2,25

156

2,99 ± 0,78

2,87 - 3,12

2005

70

2,14 ± 0,67

1,98 - 2,30

71

2,83 ± 0,67

2,68 - 2,99

Gesamt

856

2,26 ± 0,68

2,22 - 2,31

1082

3,03 ± 0,73

2,99 - 3,07

 

 

Tab. 5f.: Beispiel der Entwicklung der Referenzwerte im Jahresverlauf/ Lateralflexion links; 40-49 Jahre

 

Frauen

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Männer

MW ± StdAbw

95% Konf.Int.

Jahr

N

[Nm]

[Nm]

N

[Nm]

[Nm]

1996

´/,

´/,

´/,

10

3,97 ± 0,83

3,38 - 4,57

1997

31

2,41 ± 0,79

2,12 - 2,70

53

3,34 ± 0,78

3,12 - 3,55

1998

67

2,75 ± 0,78

2,56 - 2,94

88

3,31 ± 0,71

3,16 - 3,47

1999

60

2,42 ± 0,76

2,23 - 2,62

67

3,31 ± 0,77

3,12 - 3,50

2000

78

2,48 ± 0,78

2,30 - 2,66

124

3,13 ± 0,73

3,00 - 3,25

2001

121

2,43 ± 0,56

2,33 - 2,53

143

3,14 ± 0,69

3,03 - 3,25

2002

128

2,28 ± 0,67

2,17 - 2,40

174

3,05 ± 0,77

2,94 - 3,17

2003

178

2,33 ± 0,65

2,23 - 2,43

196

2,91 ± 0,77

2,80 - 3,02

2004

123

2,19 ± 0,67

2,07 - 2,31

156

3,02 ± 0,74

2,90 - 3,14

2005

70

2,21 ± 0,72

2,04 - 2,39

71

2,93 ± 0,74

2,76 - 3,11

Gesamt

856

2,36 ± 0,70

2,32 - 2,41

1082

3,09 ± 0,76

3,05 - 3,14

 

 

Zusammenfassung

 

Valide Messungen in Verbindung mit einem wertenden Referenzdatenkonzept sind eine sinnvolle Unterstützung in der Differenzialdiagnostik der funktionellen Störungen bei Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden. Aus der Analyse der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur lassen sich –in Verbindung mit einer Differentialdiagnostik- mögliche funktionelle und strukturelle Störungen bei Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden erfassen [7]. Gleichzeitig lässt sich der Erfolg angemessener aktiver Therapieverfahren damit valide dokumentieren.

 

Allerdings müssen zur inhaltlichen Glaubwürdigkeit definierte wissenschaftliche Kriterien überprüft und nachgewiesen sein:

  • Zertifizierung nach dem Medizin- Produkte- Gesetz, insbesondere ein ausführliche klinische Bewertung für das jeweilige Mess- System (Technisch Gerätegüte)
  • Ausführliche Beschreibung und Dokumentation der Herkunft der Referenzdaten (Stichprobencharakteristika) zur Beurteilung der Repräsentativität
  • Exakte Beschreibung der Daten und Sicherstellung der Messdurchführung im Sinne der Qualitätssicherung (Systematische Transparenz)
  • Methodische Präzisierung der
  • Interpretation der Messergebnisse im Sinne des pathogenetischen Prinzips
  • therapeutischen Schlüsse zur aktiven Behandlung
  • qualitativen und quantitativen Bewertung des Behandlungserfolg/ -ergebnis im physiologischen und psychologischen Sinn [7]

Die Erfüllung der im Artikel beschriebenen Kriterien können zur medizinisch/ wissenschaftlichen, aber ökonomische transparenten Bewertung entsprechender Analyse- und Therapiekonzepte herangezogen werden. So kann einerseits der behandelnde Arzt die Güte und Tauglichkeit solcher Messungen für seine Diagnose beurteilen, andererseits können die Kostenträger ein klare von wissenschaftlichen Kriterien geleitete Abgrenzung nützlicher und tauglicher Methoden betreiben.

 

Literatur

 

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Prospektive, kontrolliert / randomisierte (einfach verblindet) Studie zur unterschiedlichen Wirksamkeit verschiedener Massagetechniken der Düsensteuerung in der trockenen Aufwassermassage am MedyJet® 

 
 
Studienleitung: Dr. Wulfram H. Harter
 

Einleitung

Innerhalb kurativer, rehabilitativer oder therapeutischer Maßnahmen kommt der Verbesserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit eine zentrale Bedeutung zu. Dabei ist die Wiederherstellung muskulärer Funktion und insbesondere die psycho-physische Belastungstoleranz gegenüber objektiver Belastung wichtiger, aktiver Bestandteil der  Verbesserung. 
Die physikalische Bedeutung von Arbeit und Leistung ist innerhalb aktiver, intensitätsgesteuerter  trainingstherapeutischer Maßnahmen das objektive Belastungskriterium der muskuläre Beanspruchungs/ Belastungsrelation und der Effektivität muskulärer Rekonditionierung. Dabei muss die Intensität der Belastung zur Auslösung hyperthropher Prozesse  in hochintensiven Phasen azidotische Reaktionen provozieren, damit ist wieder zu positiven Anpassungsprozessen in den pathologisch, degenerierten Strukturen (Typ II Muskelfasern) [Bandy, 1990] [Meyer, 1985].
Der Abbau stoffwechselbedingter Endprodukte wie der Milchsäure geschieht über den venösen Rückstrom cardiovaskulärer Strukturen. Weiter belastungsbedingte Rückstände (Zellmaterial u.a.) werden über das passive lymphatische System, welches normalerweise über Muskelaktivitäten gefördert wird, abtransportiert.
 
 
Patienten mit chronifizierten Rückenbeschwerden zeigen eine auffällige, kombiniert funktionelle und strukturelle Atrophie der wirbelsäulenstabilisierenden  Muskulatur als Pathologie gegenüber repräsentativen beschwerdefreien, untrainierten Normalpersonen (komplexes Dekonditionierungssysndrom) [Denner, 2005]. Die Folgen sind
  • mangelnde Funktionsbereitschaft des Erfolgsorgans 
  • mangelnde Stabilisation degenerierter gelenkiger Strukturen
 
mit einer daraus resultierenden Risikoerhöhung zu einer erhöhten Morbidität.
 
Weiterhin verstärken sich im Laufe der Chronifizierung, insbesondere durch mangelnde Verstoffwechselung, die Beschwerden durch myogene Schmerzen und Übersäuerung bradithropher Strukturen im Bereich der Wirbelsäule. 
 
Innerhalb der hier kausal bedingten Trainingstherapie werden die betroffenen Muskeln hochintensiven Belastungen ausgesetzt (Azidose). Die lactaziden Stoffwechselendprodukte verursachen ein belastungsinduziertes Spannungsgefühl, und müssen innerhalb eines superkompensatorischen Zeitraums zwischen den Therapieeinheiten möglichst rasch abgebaut werden. Die Intensität der Übung bestimmt die Effektivität der Therapiemaßnahme und ist durch die belastungsbedingten Abbruchkriterien limitierte (muskuläre/ mentale Erschöpfung → Irradiation, Schmerz). Die Relation der objektiver Belastung und der psychischer Ermüdungswiderstandsfähigkeit:
  • physiologische  Stoffwechsel- Kapazität des Erfolgsorgans Muskel
  • individuelles Belastungsempfinden 
 
regelt dabei die Arbeitsbereitschaft des Patienten.
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Das individuelle Belastungsempfinden ist beim chronischen Rückenschmerzpatienten (Angst- Vermeidungsverhalten) nachhaltig gestört. Seine wirbelsäulenstabilisierende Muskulatur wird im Alltag, unter Belastung nicht mehr mit den normalen, physiologisch krafterhaltenden Reizen, wie bei einem beschwerdefreien, kraftuntrainierten Menschen versorgt [Harter, 2005]. 
 
Die systematische Effektivität, aber auch die Verkürzung der superkompensatorischen Pause (in hochintensiven Phasen 5-6 Tage) hat sowohl methodische als auch ökonomische Relevanz (Verkürzung von Kuraufenthalten, Reha- und Therapiezeiträumen)
 
Physikalische Techniken –insbesondere Massage-  zielen hierbei, mechanisch auf eine mediale “Verschiebung“ von Gewebsflüssigkeiten und damit auf eine systematische Entschlackung ab. Dabei werden hierbei, innerhalb der Techniken der klassischen Massage bevorzugt Ausstreich- und Knetbewegungen zur Körpermitte hin eingesetzt [Muschinsky, 1995]. 
 

Hypothese

Im Rahmen einer prospektiven, kontrolliert/ randomisierten (einfach verblindet) Studie, sollte die unterschiedliche Wirksamkeit verschiedener Massagetechniken mit Hilfe der trockenen Aufwassermassage, als standardisierbare technische Lösung, überprüft werden. 
Bei dieser technischen Massagelösung liegt der Patient rücklings auf  einer Massageliege, welche unter der Auflage-Plane mit warmen Wasser gefüllt ist. Durch das Hydrostatische Prinzip kann der Patient völlig gleichmäßig vom Druck belastet aufliegen. Innerhalb des Wassertanks üben zwei – bei diesem System getrennt steuerbare (vorprogrammierbare Steuerautomatik)  - Wasserdüsen, einen geregelte Massagedruck  auf den Körper des Menschen aus (Abb. 1).
 
Abb. 1: Ausgeübter Druck der Wasserdüsen
 
Folgende Steuerungsmöglichkeiten standen hierbei für die Hals- und Nackenmuskulatur zur Diskussion:
  1. allgemeine, ungerichtete Düsenführung (synchrone Führung: abwechselnd von lateral nach medial und von medial nach lateral) bei gleichgerichteter Düsensteuerung und Düsendruck – synchrone Steuerungstechnik
  2. spezifischen Düsenführung (asynchrone Düsenführung: nur jeweils von lateral nach medial) bei gegengerichteter Düsensteuerung (bei Rückführung von medial nach lateral ohne Druck) – asynchrone Steuerungstechnik
Abb.2 : Studiendesign 1 (links) und Studiendesign 2 (rechts)
 
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Allgemeinen Objektivitäts- und Wirksamkeitsbetrachtungen physikalischer Maßnahmen zur Folge sollten bei der Düsenführung
  1. eine allgemeine Verbesserung der arterielle Durchblutung und Entspannung 
  2. zusätzlich eine systematische venöse und lymphatische Entschlackung, insbesondere des produzierten Lactat 
 
erwartet werden [Muschinsky, 1995]. Dies sollte sich innerhalb hochintensiver lactazider Belastungen während einer Trainingsserie (6 Therapieeinheiten) der HWS Extension anhand der
- physiologischen Entwicklung der isometrischen Maximalkraft
- geringeren belastungsinduzierten Beschwerden (Schmerzintensität, Anstrengung)
darstellen. Das Training der Muskeln der HWS Extensoren ist zudem stark abhängig von der Autostabilisation in dem Trainingssystem, welche über die Nackenmuskulatur realisiert wird.
 
Die Belastbarkeit ist allerdings abhängig von der individuellen Vorerfahrung des Patienten und dabei insbesondere von 
- der Schmerzgeschichte und -erleben und 
- den angstbesetzten Kognitionen
 
welche durch das Belastungs-/ Anstrengungsempfinden, den Abbruch der Übung und damit die Intensität und Effektivität der Therapie steuern [Harter, 2005].
 

Material und Methoden

An zwei unterschiedlichen Studienstandorten 
  • Kreiskrankhaus Alfeld/ Leinebergkliniken (N=29)
  • Rehazentrum Saline Relax/ Halle (N=37)
 
wurden Patienten mit subakuten oder chronischen Rückenbeschwerden in die Untersuchung einbezogen und randomisiert. Innerhalb von 6 Therapieeinheiten der hochintensiven (lactaziden) Therapiephase der HWS Extensoren (Abb.4 ) -der Integrierten Funktionellen Rückenschmerztherapie nach FPZ Methode [Denner, 1998]- erhielten die Patienten nach jeder TE mit Hilfe des Medyjet –der trockenen Aufwassermassage folgendes - trainingstherapeutisch als auch physikalisch standardisiert – Treatment
  • Kontrollgruppe → Düsenführung 1. (synchron) (N=35, Frauen 43%), 
  • Experimentalgruppe → Düsenführung 2 (N=31, Frauen 57 %)
  • Behandlungsdauer 20 min
 
Die exakte standardisierte Reproduktion des jeweiligen Studiendesigns wurde über eine Kartenprogrammierung in der Steuerung des Medyjetsystems realisiert (Abb. 3). Die Patienten erhielten keine Information über die Art der Massage (einfach verblindet). Die Karten mit dem jeweils vorprogrammierten, standardisierten Massage- (Studien-) Design waren lediglich durch “A“ und “B“ gekennzeichnet.
Überprüfte Parameter waren:
- das maximale isometrische Drehmoment
- die Dauer der Belastung/ Übung gesamt
 
- die Frequenz der Einzelwiederholung in der Übung
- die umgesetzte Gesamtlast (Arbeit) und Last/Zeit (Leistung) pro Übung
- die Befindlichkeit: 
- Borg- RPR- Skala (rating of perceived exertion) zur Bestimmung des Belastungsempfindens, 
- die Schmerzintensität (VisuelleAnalogSkala)
 
Abb. 3: Exakte Wiedergabe des Studiendesigns durch vorprogrammierte Karten
 
Die Steuerungskriterien der Trainingstherapie waren in beiden Gruppen –nach FPZ Methode- exakt gleich [Denner, 1998]. 
 
Abb. 4: Übung der Muskeln/ HWS Extension
 
Diese Parameter wurden varianz- und regressionsanalytisch innerhalb der Zeitfaktoren und der Gruppenvariablen  auf die Hypothese überprüft.
 
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Ergebnisse

Die Randomisierung wurde an den Parametern Schmerzintensität, Schmerzdauer, relative isometrische Maximalkraft, Alter (42,2 [±6,5] Jahre) und Geschlecht überprüft. Sie ergaben keine Unterschiede vor dem Treatment (p>0,102).
 
Auch die Dauer des Treatments unterschied sich in den beiden Gruppen nicht (mittl. Dauer: 19,2 [±4,97] Tage; p=0,795 2-seitig)
 
Die Schmerzintensitäten vor Durchführung der Übung ergaben innerhalb der TE 1-4 keine signifikanten Unterschiede. In der TE 5 (p=0,050) und, verbessert in der TE 6 waren die Patienten der Experimentalgruppe (0,71 [1,49]) dann signifikant in Ihren Schmerzintensitäten gebessert (KG: 1,73 [2,09]; p=0,013). Aufgrund der gerichteten Hypothesenbildung werden die p-Values in der einseitigen Signifikanz ausgewiesen.
Dieser Trend war allerdings schon vorzeitig zu erkennen. Ein vergleichbarer Signifikanz war in den nach der Übung erhobenen Schmerzintensitäten nicht zu erkennen (p> 0,082), obwohl der Trend vergleichbar war.
 
Die mittlere Änderung der Schmerzintensität von jeweils vor zu nach der Übung war allerdings bei p=0,017 (2-seitig) signifikant zugunsten der Kontrollgruppe. Diese hatte allerdings auch zunehmend die höheren Werte, so dass entsprechende trainingstherapeutische 
 
Reduktionen hierbei eine erheblich größere Varianz produzierten. Die Varianzanalytischen Vergleiche bestätigen dies hochsignifikant (p=0,008) (Tab. 6). 
 
Das individuelle Anstrengungsempfinden wurde mit der Borgskala gemessen [Borg, 2004]. Die Borg Skala ist ein international etabliertes Instrument zur Messung des individuellen Anstrengungsempfinden. Diese ist, neben der physiologisch- stoffwechselbedingten Ermüdung und der Koordination das entscheidende Kriterium zum Abbruch der (Trainings-) Arbeit unter Belastung. Sie ist ein Kriterium zur Steuerung der Therapie.
Hier ergaben sich zwischen Kontroll- und Experimentalgruppe (Tab. 8) zuerst keine signifikanten Unterschiede (EG 14,52 [1,83]; KG 14,5 [1,42] p=0,968). Die Werte der Borg-Skala korrelierten aber, zwischen den Studiengruppen erheblich mit den Belastungsparametern (Tab. 12. 13.).
 
Die Dauer der Übung und damit auch die pro Wiederholung konstanten Wiederholungsfrequenzen der Übungen (N- Wiederholungen pro TE), lassen den Therapeuten die Intensität und damit den Grad der muskulären Erschöpfung dokumentieren und damit die Belastung steuern [Denner, 1998]. Danach bestimmen sich auch die individuell eingesetzten Lasten durch den Therapeuten. Deren Relationen bestimmen die systematische standardisierte Auslösung des Trainingsreizes.
 
Die entsprechenden Parameter ergaben zwischen den Gruppen im direkten Vergleich keine signifikanten Unterschiede. Auch die hieraus errechneten Parameter zur geleisteten Arbeit (umgesetzte Last) und Leistung (umgesetzte Last/Zeit) erwiesen sich als nicht unterscheidend (Tab. 9. 10. 11.).
 
Die analytisch auffälligsten signifikante Ergebnisse ergaben sich aus der Zusammenhangsaufklärung durch Korrelationsanalysen (Tab. 12. 13.). 
 
Hier zeigten sich die Wiederholungen, die Dauer der Einzelübungen, die umgesetzte Lasten (gesamte newegte Last pro Übung) und die umgesetzten Lasten/Zeit als regressiv signifikant zum Anstrengungsempfinden (Borgskala). Dies bestätigte prinzipiell die Erwartung, dass eben das Anstrengungsempfinden die Belastung –als individuelle Größe- mit steuert. Im Vergleich innerhalb der Studiengruppen wurde dieser hohe korrelative Zusammenhang allerdings nur noch in der Kontrollgruppe aufrechterhalten: 
  • die Wiederholungen pro Übungen korrelierten dabei noch in beiden Studiengruppen (p<0,02) 
  • die Übungsdauer korrelierte in der Experimentalgruppe nur in der ersten TE (p=0,024). In der Kontrollgruppe korrelierte dies weiter in den ersten vier TE (p<0,014).
 
Die umgesetzte Last – als Ausdruck der Arbeit- berechnet aus dem Produkt von Last und Wiederholungen der Übung einer Therapieeinheit, korrelierte ab der dritten TE (TE 3: p=0,044; TE 4: p=0,024; TE 5: p=0,013; TE 6: p=0,013) zunehmend hochsignifikant aber nur in der Kontrollgruppe mit den durchschnittlichen Werten der Borgskala und damit mit dem Anstrengungsempfinden. Dies bestätigte sich demnach auch in der umgesetzten Last/Zeit –als Ausdruck der Leistung – für die Kontrollgruppe (TE 1: p=0,017;TE 2: p=0,020;TE 3: p=0,012; TE 4: p=0,010; TE 5: p=0,009; TE 6: p=0,012). Diese Parameter waren für die Experimentalgruppe (umgesetzte Last p>0,068; umgesetzte Last/Zeit p>0,163) in keiner TE signifikant.
 
Regressionsanalytische Betrachtungen bestätigten diese Ergebnisse. Die Wiederholungszahlen waren, ab der dritten beziehungsweise vierten TE in beiden Gruppen hier signifikant regressiv (Experimentalgruppe p<0,02; Kontrollgruppe p<0,009) zur Borgskala. 
 
Die Gesamtdauer der Übung korreliert in beiden Studiengruppen während T1 noch signifikant zum Anstrengungsempfinden (EG: p=0,24; KG: p=0,001), um dann in der Experimentalgruppe systematisch unabhängig vom Anstrengungsempfinden der Patienten zu werden (p>0,241). Die Patienten der Kontrollgruppe hielten den regressiven Zusammenhang noch bis zu T4 (p<0,014) aufrecht.
 
Systematisch blieb aber ein solcher regressiver Zusammenhang nur in der Kontrollgruppe für die Arbeit (umgesetzte Last pro Übung)
  • EG: TE 1: p=0,488;TE 2: p=0,439; TE 3: p=0,260; TE 4: p=0,100; TE 5: p=0,068; TE 6: p=0,109; 
  • KG: TE 1: p=0,054;TE 2: p=0,066; TE 3: p=0,044; TE 4: p=0,024; TE 5: p=0,013; TE 6: p=0,013 
 
und die Leistung (Last/ Zeit)
 
  • EG: TE 1: p=0,315;TE 2: p=0,408; TE 3: p=0,218; TE 4: p=0,170; TE 5: p=0,127; TE 6: p=0,163; 
  • KG: TE 1: p=0,017;TE 2: p=0,020; TE 3: p=0,012; TE 4: p=0,010; TE 5: p=0,009; TE 6: p=0,012) 
korrelierend zur Borgskala über den gesamten Studienzeitraum erhalten. Die Experimentalgruppe erwies sich im Zusammenhang der umgesetzten Last und der umgesetzten Last/ Zeit als linear völlig unabhängig.
 
 
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Abb.5: Beispiel des de- korrelierten Zusammenhangs von Anstrengungsempfinden und der umgesetzten Last/Zeit (Leistung) in der 6 TE Experimentalgruppe
 
Abb.6: Beispiel korrelierende Zusammenhangs von Anstrengungsempfinden und der umgesetzten Last/Zeit (Leistung) in der 6 TE Kontrollgruppe
 

Interpretation und Ausblicke

Die Patienten wurden innerhalb eines systematischen Trainingstherapeutischen Prozess, der Integrierten Funktionellen Rückenschmerztherapie nach FPZ Methode [Denner, 1998] [Harter et al., 2005] systematisch in einer  individuellen Betreuung therapiert. Die Belastungsvorgaben wurden extern durch speziell geschulte Therapeuten gesteuert. 
 
Daher war es auch nicht überraschend, dass die physiologischen Kernparameter der Therapie, wie das maximale isometrische Drehmoment und die Intensitätsparameter Last und Intensität (Kriterium: Dauer der Übung) im direkten Vergleich der Studiengruppen keinen Unterschied ergaben. Es wurde bewusst die hochintensive Therapiephase mit 
 
 
lactaziden Belastungen ausgewählte, weil in dieser Phase die individuelle Belastungsverträglichkeit- und Toleranz gerade bei Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden eine zentrale Rolle spielt. Allerdings werden allgemein in dieser Therapiephase, bei der  Adaptation durch Hypertrophie, insbesondere der schnell kontrahierenden Typ II Muskelfasern in der Regel keiner besonderen Verbesserungen der isometrischen Maximalkraft beobachtet [Denner, 1998]. 
 
Die Belastungsverträglichkeit, gemessen durch das Anstrengungsempfinden in der Borg- RPE- Skala erwies sich aber als das entscheidende, differenzierende Kriterium zwischen den Studiengruppen. 
In der Experimentalgruppe ergaben sich anfänglich noch schwach korreliernde Zusammenhänge, die sich aber zunehmend verloren. Die Kontrollgruppe behielt diesen Zusammenhang systematisch weiter aufrecht. Dies lässt sich dahingehen interpretieren, dass der kontrollierende Einfluss des individuellen Anstrengungsempfindens  auf die Therapie, gerade in dieser Patientengruppe einen entscheidenden Einfluss auf die Belastungstoleranz ausübte. Gerade die Veränderung der Belastungstoleranz spielt aber, insbesondere im Bezug zu den Kognitionen des Patienten eine entscheidende Rolle in der Änderung des Schmerzverhaltens [Hildebrandt et al., 1995]. 
Gerade die lineare Unabhängigkeit der umgesetzten Last und der Last/Zeit als physikalischer Ausdruck von Arbeit und Leistung in der Experimentalgruppe zeigt die hohe Bedeutung für rehabilitative und therapeutische Maßnahmen. Patienten, die nach einer hohen physiologischen Belastung derart physikalisch, systematisch im Sinne das Gewebe entschlackende Maßnahmen behandelt wurden (asynchrone medial gerichtete Massage), erlebten eine physikalische Arbeit unterschiedlich zu denen die –im entschlackenden Sinne- unkontrolliert (Kontrollgruppe) behandelt wurden. Diese systematische Studienbeobachtung deckt sich, in dieser standardisierten Form durch die trockenen Aufwassermassage, mit der herkömmlichen Lehrmeinung zu den klassischen Massagetechniken [Muschinsky, 1992] [Földi & Stößenreuther , 1995]  
Die Vorgehensweise, belastetes Muskelgewebe systematisch in Richtung zur Körpermitte hin zu entstauen gehört mit zu den zentralen Strategien der Lymphdrainage. Die positive Wirkung von Massage nach sportlichen Belastungen wurde schon immer postuliert. In der Kombination entsprechender Strategien dürften noch bessere Effekte zu erzielen sein.
Allerdings spezifisch ödemisierte Areale, schmerzhafte myogylotische und belastete tendinös/vasziale  Strukturen gezielt zu behandeln, dürfte erfahrenen Therapeuten vorbehalten sein. Dadurch können Streueffekte innerhalb dieses Studiendesigns auch zu erklären sein. 
In weiteren Studien wird noch zu zeigen sein, in wie weit sich die Effekte auf das Anstrengungsempfinden mit der verrichteten Arbeit und der Leistung auch auf physiologisch im Gewebe und im Abbau von Lactat nachweisen lassen. Auch die Überprüfung bei unterschiedlichen Probanden (Patienten, Normalpersonen und Sportlern) werden weitere Erkenntnisse erwarten lassen.
 
Moderne technische Massagelösungen ermöglichen eine individuell vorprogrammierbare, insbesondere getrennt steuerbare Düsenführung, wie sie auch in dieser Studie standardisiert zur Anwendung kam.  Mit Hilfe derartiger Technik ist es möglich die physikalisch/ mechanische Wirkung von Massage standardisiert zu verifizieren und in Rehabilitation und Therapie systematisch –vor allem Evidenz basiert- einzusetzen.
 
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Literatur

 
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Tabellen

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Tabelle 14 a-h
 
a.)
b.)
c.)
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e.)
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g.)
h.)
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Aktive Schmerztherapie der IGOST 
 
Helmut E. Brunner

1. Entstehung und Weiterentwicklung der IGOST

Die IGOST (Interdisziplinäre Gesellschaft für Orthopädische und Unfallchirurgische Schmerztherapie) wurde – wie die FPZ-Gruppe – 1993 gegründet. Ravensburg (am Bodensee) gilt als Gründungsort. Mitbegründer waren 30 besonders engagierte orthopädische Kollegen, die noch bis heute in der Gesellschaft tätig sind. Sie hatten das Ziel, die neuen Erkenntnisse der Schmerztherapie in ihrer wissenschaftlichen Bedeutung und in ihrer Umsetzung am Patienten in der Orthopädie zu etablieren. 

 

Unter der Führung des 1. Präsidenten Dr. med. Martin Strohmeier, hat die Gesellschaft rasch an Mitgliedern gewonnen, unter der Beteiligung der Kollegen Dr. med. Klaus Wolber wurden die ersten Fort- und Weiterbildungsveranstaltugen geformt und durch das Engagement von Prof. Dr. med. Jürgen Krämer aus Bochum erschienen die ersten wissenschaftlichen Arbeiten der IGOST. Der Kollege Dr. med. Hermann Locher hat gemeinsam mit Prof. Dr. med. Zieglgänsberger vom Max Planck Institut in München wesentliche Erkenntnisse der neurophysiologischen Schmerztherapie auf die Erkrankungen des muskuloskeletalen Systems bezogen, aus ihnen hergeleitet und erklärt.

 

Heute zählt die IGOST nahezu 1200 Mitglieder, überwiegend Orthopäden aus dem niedergelassenen Bereich, aber auch zunehmend Kliniker und Kollegen aus allen klinischen Fachbereichen. Die IGOST hat etwa 200 Kollegen als spezielle orthopädische Schmerztherapeuten zertifiziert sowie 20 Kliniken als schmerztherapeutische Einrichtungen ausgezeichnet. Hierbei ist besonders hervorzuheben, dass die IGOST die einzige Schmerztherapiegesellschaft in Deutschland ist, die regelmäßig alle 2 Jahre eine Rezertifizierung obligat fordert und durchführt. 

 

Darüber hinaus ist die IGOST an allen orthopädischen und schmerztherapeutischen Kongressen mit Symposien beteiligt und führt regelmäßig eigene Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen durch. Das breite Spektrum reicht von Kursen zur Injektionstechnik und den minimalinvasiven Verfahren an der Wirbelsäule an den Universitätskliniken in Bochum und Münster bis hin zu Akupunkturkursen und Kursen zur Neurolinguistischen Programmierung (NLP) im Bereich der IGeL. So werden weiterhin die Inhalte der Wissenschaft und deren Umsetzung am Patienten in der orthopädischen Schmerztherapie gewährleistet. Hierbei arbeitet die IGOST – wie auch das FPZ-Konzept – eng mit dem BVO (Berufsverband der Orthopäden) zusammen und koordiniert bundesweit Aktionen zur Gesundung von Rückenschmerzen, auch im Rahmen der Bone and joint decade. 

In der Entwicklung der neuen Facharztbezeichnung Orthopädie/Unfallchirurgie erwächst der IGOST auch die Aufgabe, wissenschaftliche Aussagen im Bereich der perioperativen Schmerztherapie zu treffen, mithilfe derer (und entsprechender Konzepte) die Ergebnisse orthopädischer und unfallchirurgischer Eingriffe langfristig verbessert werden können. Eine weitere Herausforderung besteht in der Erstellung von Konzepten zur Therapie orthopädischer onkologischer Behandlungsfälle zur Verbesserung der Lebensqualität bei Krebserkrankungen unter Knochenbeteiligung.

Die Vorstände des BVO und der DGOOC (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie) haben die IGOST im Jahre 2004 dazu berufen, als Sektion Schmerztherapie diese Aufgabe in der DGOOC für das gesamte Fach zu übernehmen – eine Herausforderung und Verpflichtung zugleich. Dies umso mehr, da die ökonomischen Voraussetzungen im Gesundheitswesen dieses Landes bei fortschreiteder Überalterung der Bevölkerung und geringer werdenden Ressourcen zunehmend Schwierigkeiten hinsichtlich der Behandlung und Behandlungswege mit sich bringen werden. Die Kosten für die Behandlung von Rückenschmerzen – Akutschmerzen und die hohe Rate der Chronifizierung – haben in den letzten Jahren ständig zugenommen und führen das Gesundheitssystem – neben der Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und verstärkt von psychiatrischen Erkrankungen – an den Rand des Ruins. Dem System droht gewissermaßen eine Crashsituation mit der Gefährdung des gesamten sozialen Netzes. 

Da die alten Behandlungsstrategien nicht mehr ausreichen, diese Entwicklung zu beherrschen, müssen neue integrative Versorgungssysteme gefunden und eingeführt werden, um die Behandlung der Erkrankungen des muskuloskeletalen Systems zu gewähr- leisten. Auch auf diesem Gebiet arbeitet die IGOST und wird integrierte Versorgungssysteme anbieten, die nicht nur kurzfristig, sondern über lange Jahre hinweg eine qualitativ optimale Behandlung garantieren. Hier ist es besonders wichtig, geeignete Kooperationspartner zu finden, die ebenfalls bereits bewährte und wissenschaftlich gesicherte Präventions- und Behandlungskonzepte einbringen. Solche Konzepte müssen in überschaubare Formen gebracht werden, die auch in ihrer Dokumentation im ambulanten und stationären Bereich zu handhaben sind und deren vertragliche Bestimmungen zweifelsfrei bestehen können. Dieses Buch soll dazu beitragen, neue Wege zu eröffnen und aufzuzeigen.


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2. Fehlentwicklungen in der Vergangenheit 

Der Versuch, neue Entwicklungen anzustoßen, setzt eine kritische Auseinandersetzung mit den Fehlern der Vergangenheit und konkret mit den Fehlern aller Beteiligten im System voraus. 

Eine Fehlentwicklung liegt sicher in der Einstellung der Bevölkerung zur eigenen Gesundheit und Verantwortung in diesem Bereich. Die Motivation zur gesunden Ernährung und Bewegung zeigt eine schlechte Tendenz. Demgegenüber nimmt die Zahl von übergewichtigen und „unterbewegten“ Kindern und Jugendlichen immer mehr zu. Diese Entwicklung wurde von vielen Eltern übersehen. Sie delegierten ihre Verantwortung an Kindergärten und Schulen. Bedingt durch personelle Strukturen und Ausbildungs- und Lehrpläne jedoch, die der Aufgabe nicht gerecht wurden, war es den Einrichtungen nicht möglich, dieser Entwicklung entgegenzutreten. Eine Gesundheitserziehung mithilfe von Ernährungs- und Bewegungsprogrammen im Kindergarten und in der Schule hat es faktisch nie flächendeckend gegeben. Sie wird auch heute noch unzureichend und nicht suffizient durchgeführt. Mangelnde Ressourcen führten zu Einschränkungen im Sportunterricht, und bestehende Gesetze zu entsprechender Schulmöbelausstattung – wie in Nordrhein-Westfalen vorhanden – wurden nicht umgesetzt. Auch private Sporteinrichtungen waren nur beschränkt in der Lage, durch animierende Angebote, z.B. bei den Fun-Sportarten, das Defizit zu reduzieren.

Darüber hinaus hat eine neue Spielkultur durch Technik und Computerspiele das Freizeitverhalten verändert und zur weiteren Immobilität junger Menschen geführt. Die Medienwelt zeigt und fördert überwiegend den Spitzensport – bei Vernachlässigung des Breitensports – und begünstigt damit den passiven Sportkonsum. Der Anreiz zur Nachahmung hält sich somit in Grenzen. Wohlstand und eine breit angelegte Verkehrspolitik (Bus und Bahn, eigenes Auto und Motorrad) fördern die Bewegungsarmut. Von politischer Seite gab und gibt es keine oder nur vereinzelte Anstrengungen, dieser Gesamtentwicklung entgegenzutreten. 

Nach der Ausbildung und insbesondere in der Arbeitswelt fehlt es an Anreizen für den verantwortungsbewussten Umgang mit der eigenen Gesundheit. Nur wenige Unternehmen haben erkannt, dass durch gezieltes Training am Arbeitsplatz (und Umgebung) die Gesundheit und damit die Leistungsfähigkeit der Mitarbeiter gesteigert werden kann. Länder wie z.B. Japan oder die USA haben in den vergangenen Jahrzehnten wesentlich bessere Voraussetzungen geschaffen, was sich deutlich positiv auf die Erkrankungszahlen und Fehlzeiten in Unternehmen ausgewirkt hat. 

Körperliche Tätigkeit, gezielte Bewegung und Fitness fördern nicht nur die Gesundheit, sondern auch die Leistungsbereitschaft – letzten Endes die Zufriedenheit am Arbeitsplatz. Das FPZ hat – wie z.B. am Frankfurter Flughafen – wertvolle wissenschaftliche und praktische Arbeit geleistet und Konzepte entwickelt, die die Situation vor Ort verbessern. Die Einbindung von Unternehmen/Arbeitgebern in ein Präventionsprogramm zur Verbesserung von Rückenbeschwerden erscheint notwendig und sinnvoll. Da sich in der Zukunft die Altersruhe aus ökonomischen Gründen eher ins höhere Lebensalter verschieben wird und deshalb die Fitness im Beruf länger gewährleistet sein muss, ergibt sich daraus die Notwendigkeit, die Programme über einen längeren Zeitraum anzubieten. 

Bisher wurde im Alter die Mobilität auf geistiger und körperlicher Ebene zu wenig gefördert und gefordert. Die Zunahme von Pflegeaufwand und Pflegebedürftigkeit bei deutlich höherer Lebenserwartung stellt die Gesellschaft vor große personelle, organisatorische und finanzielle Probleme. Es kann die Situation eines permanenten Personalmangels eintreten, und schon heute ist das System auf Pflegekräfte aus den Ländern des Ostens angewiesen, um die Pflege aufrechtzuerhalten. 

Die politische Vermittlung dieses Prozesses, die Darstellung der Notwendigkeit, das eigene Gesundheitsverhalten radikal zu verändern und Perspektiven für die unmittelbare und fernere Zukunft aufzuzeigen, wurden jahrelang vernachlässigt und befinden sich derzeit erst am Anfang. Dazu gehört auch die Vermittlung der Erkenntnisse der modernen Schmerztherapie von Rückenbeschwerden, die heute als ein biopsychosoziales Krankheitsbild verstanden wird. Die frühe Wissensvermittlung über Schmerzentstehung, -leitung, -verarbeitung und -beantwortung wurde bisher versäumt und sollte in Zukunft bereits in der Schule beginnen. 

Es gibt auch in der Wissenschaft noch Erkenntnislücken, etwa was den Zusammenhang zwischen sozialen Faktoren und Wirbelsäulenbeschwerden betrifft. Sie müssen geschlossen und den Patienten zum besseren Verständnis vorgetragen werden. In den letzten Jahren nahmen die Veröffentlichungen wissenschaftlicher Arbeiten auf dem Gebiet der Schmerztherapie deutlich zu, jedoch sind die Ergebnisse nur unzureichend in die Lehre und Behandlungsprinzipien eingeflossen. Somit ergeben sich bis heute wesentliche Defizite im medizinischen System zur suffizienten Bewältigung der Volkskrankheit Rückenschmerz. 

Das Medizinstudium ist insbesondere in der klinischen Ausbildung geprägt von fachspezifischer Diagnostik und Therapie. Organanamnese, -diagnostik und -therapie stehen im Vordergrund und beherrschen die medizinische Denkweise. Inhalte schmerztherapeutischer Krankheitsbilder unter biopsychosozialer und ganzheitlicher Sicht haben eher Seltenheitswert. Institute und Lehrstühle für Schmerztherapie sind so gut wie nicht vertreten und werden nicht gefördert. Die Vermittlung seltener Krankheitsbilder verzerrt den Blick für die spätere Aufgabe, weit verbreitete Krankheiten früh zu erfassen und deren Chronifizierung zu verhindern. 

Auch die weitere Facharztausbildung ist meist nicht geeignet, die Defizite des Studiums auszugleichen. In der Hausarztausbildung wird zu oft die grundlegende Vermittlung von Untersuchungstechniken der Wirbelsäule, von neurologischen Grundkenntnissen zur Früherkennung von neurologischen Ausfällen (mit der Notwendigkeit der operativen frühen Intervention) und der Fähigkeit zur interdisziplinären Handlungsweise vermisst. 

Aber auch in der Facharztweiterbildung Orthopädie/Unfallchirurgie sind Fehlentwicklungen mit fatalen Folgen zu verzeichnen. Die somatisch ausgerichtete Denkweise im Studium wird durch eine Überbewertung technischer Diagnosemöglichkeiten verstärkt. Die an sich hervorragenden Verbesserungen der radiologischen Diagnostik führen dazu, Krankheitsherde exakt darzustellen und sie an der Stelle zu therapieren. „Diese exakte Stelle“ muss aber mit der eigentlichen Störung der Gesundheit nicht übereinstimmen. 

Des Weiteren muss festgestellt werden, dass eine Vielzahl von radiologischen Untersuchungen aus juristischer Indikation erfolgt, um sich nicht dem Vorwurf auszusetzen, „etwas übersehen zu haben“. So gibt es eine Reihe von wissenschaftlichen Untersuchungen, die den Nachweis erbringen, dass radiologische Diagnostik häufig ohne diagnostische und therapeutische Konsequenz erfolgt und daraus ein volkswirtschaftlicher Schaden erwächst. 

Die Möglichkeiten der minimalinvasiven und operativen Therapien sind in den letzten Jahren sprunghaft angestiegen und zeigen aufgrund technischer Errungenschaften ein breites und viel versprechendes Spektrum neuer Behandlungsansätze. Leider fehlt es bei vielen Verfahren noch an wissenschaftlichen Erkenntnissen und Studien mit genügend großer Patientenzahl und einer langfristigen Kontrolle der Behandlungsergebnisse. 

Die IGOST sieht es als ihre Aufgabe an, hier Studien zu fördern, Techniken der minimalinvasiven und -operativen Verfahren darzustellen und zu standardisieren und langfristige Ergebnisse zu publizieren, um die Sicherheit der Methoden zu verifizieren. Eine weitere Aufgabe besteht darin, die Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Therapie zu schließen, die immer noch Schwachstellen aufweisen. Es unterliegt weitgehend dem „Prinzip Zufall“, welcher Rückenschmerzpatient an welcher Stelle des Gesundheitssystems auftaucht, wie oft und wo er ambulant weiterbehandelt wird, welche diagnostischen Schritte unternommen werden und wo die Untersuchungsbefunde verbleiben, welche Konsiliaruntersuchungen durch wen veranlasst werden und wer wann welche Indikationen zur weiterführenden Diagnostik und Therapie stellt. So muss heute mit einem Leidensweg des Patienten von 8 bis 10 Jahren gerechnet werden, bis er mit einer „somatoformen Schmerzstörung“ an der richtigen Stelle behandelt wird. In dieser Zeit ergeben sich erfahrungsgemäß eine Vielzahl von Doppel- und Mehrfachuntersuchungen und Therapien, die oft – auch bei Notwendigkeit einer stationären Behandlung – in der Klinik noch einmal wiederholt werden. Dies führt zur Verunsicherung des Patienten mit der Folge einer fortschreitenden körperlichen und sozialen Immobilisierung. 

Eine Vielzahl von Diagnosen mit verwirrender Terminologie trägt außerdem nicht dazu bei, die Eigenheilkräfte des Patienten zu fördern. So kann ein chronifizierender Rückenschmerz diagnostiziert werden als „zweifacher Bandscheibenvorfall mit dringender Indikation zur Operation“ und eben-so als „unspezifischer Rückenschmerz mit biopsychosozialer Komponente und Indikation zur Psychotherapie“. Wer einmal als Gutachter ein Sozialgerichtsverfahren mit 10.000 Seiten und 15 Fachgutachten von verschiedenen Fachgruppen mit mehr als 60 verschiedenen Diagnosen zum Rückenschmerz bearbeitet hat, bekommt eine Vorstellung davon, dass der Patient (und Kläger) nicht mehr „in die Arbeitswelt zurückzuführen“ ist. Damit erzeugt das System eine Vielzahl von Früh- und Falschrentnern, die das Rentensystem zusätzlich belasten, hohe Folgekosten verursachen und den sozialen Zusammenbruch vorantreiben. 

Den betroffenen Rückenschmerzpatienten im mittleren Lebensabschnitt haftet gleichzeitig das Image an, nicht mehr leistungsfähig zu sein. Deshalb werden sie von der Gesellschaft und Wirtschaft auf ein Abschiebegleis gedrängt – ohne jegliches Angebot auf Teilzeit- oder Schonarbeitsplätze zur Reintegration. Daraus resultiert, dass es sozial verträglicher scheint, wegen seines Rückenschmerzes berentet zu werden, als jahrelang arbeitslos zu sein. Hier schließt sich der Kreis zur Problematik Rückenschmerz und wird zur permanenten Bedrohung des sozialen Systems unter Ausbildung eines epidemischen Krankheitsbildes, wie es kein anderes Land in vergleichbarem Maße kennt. 

Schließlich kann festgestellt werden, dass es nicht nur eine Ursache für den Rückenschmerz gibt, sondern eine Fülle von ineinander greifenden Ursachen, die über Jahrzehnte hinweg gewirkt und aus dem Krankheitsbild ein allgemeines biopsychosoziales Problem gemacht haben. Auch unterschiedliche Strukturen und Behandlungsansätze der verschiedenen Gesellschaften in der Schmerztherapie haben dazu geführt, gute, geeignete und Erfolg versprechende Therapiewege zu verzögern oder gar zu verhindern. Die IGOST ist stets bemüht, als interdisziplinäre Gesellschaft die unterschiedlichen Ursachen der Erkrankung Rückenschmerz aufzudecken, die Behandlungswege zu verbessern, die Behandlungsstrukturen zu verfeinern und das Therapiemanagement zu stärken. Diese Aufgabe kann sie nur gemeinsam mit starken und verlässlichen Partnern angehen und bewältigen.


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3. Netzwerk „Integrierte Versorgung Rückenschmerz“ 

Im Rahmen der Vorstellung einer aktiven Schmerztherapie begrüßt die IGOST die Pläne der Bundesregierung und Krankenkassen zur Einführung einer elektronischen Patientenkarteikarte. Dabei sind selbstverständlich alle datenschutzrechtlichen Belange abzuklären. Es muss rechtlich abgesichert sein, dass Patienten- und Krankheitsdaten nur den zugangsberechtigten Behandlern zur Verfügung stehen und jegliche Möglichkeit des Missbrauchs ausgeschlossen ist. Die Patientenkarte bringt den Vorteil, alle relevanten Daten der Patienten, ihrer Lebensführung und durchgeführten Präventionsmaßnahmen, ihrer Vordiagnostik und Therapie sowie alle Daten der Therapiewege aufzuzeigen und standardisiert zu erfassen. Gerade beim Symptom Rückenschmerz ergibt sich daraus die Möglichkeit, neben einer gezielten Erfassung der Vorgeschichte und einem programmierten Untersuchungsgang des Rückens zur Erkennung der so genannten „Red“ oder „Orange flags“ zur weiteren operativen Intervention standardisierte Fragebögen einzusetzen, die frühzeitig eine Gefahr der Chronifizierung aufzeigen (s. Abb. 4a, b). 

Die Speicherung und Weitergabe der Daten könnte falsche Behandlungswege verhindern und zahlreiche Doppel- und Mehrfachuntersuchungen vermeiden. Mithilfe von Fragebögen wie dem vom BVO und der IGOST entwickelten Heidelberger Kurzfragebogen HKF-R10 „Rückenschmerz“ (s. Abb. 5a, b) können mit bis zu 80%iger Wahrscheinlichkeit Chronifizierungsvorgänge vorausgesehen und damit rechtzeitig gegensteuernde Maßnahmen ergriffen werden. 

Die IGOST unterstützt ebenfalls die Pläne der Bundesregierung zur baldigen Schaffung eines Präventionsgesetzes. Es sollte eine Früherziehung zur gesunden Lebensweise (Ernährung und Bewegung) unter Einbeziehung der Eltern schon im Kindergarten und in der Schule gefordert werden, aber auch die Vermittlung neuer Erkenntnisse aus der Schmerztherapie und insbesondere die Erlernung neuer Strategien zur Schmerzvermeidung und -bewältigung beinhalten. Es gibt eine Reihe von Präventionsmaßnahmen, basierend auf den Erkenntnissen der Rückenschule, die bereits in der Vergangenheit ihre Wirksamkeit unter Beweis gestellt haben. Ebenso sollten KindergärtnerInnen und LehrerInnen für dieses Thema sensibilisiert und deren Ausbildungsstand entsprechend angehoben werden.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch eine stärkere Einbindung der Eltern/Elternteile. Im Rahmen der Prävention sollte mehr auf die Umsetzung von bereits bestehenden Verordnungen für Schulmöbelausstattungen geachtet werden. Der Schulsport ist zu fördern, der Übergang in Breitensport und Vereinssport zu erleichtern und mit entsprechenden Anreizen auszustatten. Investitionen auf diesem Gebiet führen zu Einsparungen an Kosten für spätere Therapien. Die Prinzipien einer rückengerechten Lebensweise sind den schädigenden Verhaltensweisen im Alltag und im Beruf gegenüberzustellen – mit der Unterstützung, rückengerechte Arbeitsplätze zu finden und selbst zu gestalten. Dabei ist es sehr wichtig zu vermitteln, dass Zufriedenheit am Arbeitsplatz der entscheidende Faktor ist und Einfluss auf Fehlzeiten im späteren Berufsleben haben wird. Schon zu diesem Zeitpunkt sollten neben der Aufklärung und Wissensvermittlung und dem Schul- und Vereinssport Muskeltrainingsangebote für die rückenspezifische Muskulatur angeboten, gefördert und durchgeführt werden. Systeme wie das FPZ-Konzept mit wissenschaftlich fundierter Ausrichtung und fortgesetzter Kontrolle am Trainingsgerät sind hierbei zu bevorzugen. Damit wird der Übergang ins Berufsleben mit zunehmend sitzender Belastung erleichtert. Rückengerechtes Verhalten kann in der Kindheit und Jugend schon antrainiert werden und einen Selbstverständlichkeitsgrad „ähnlich dem Zähneputzen“ erreichen. 

In der Berufs- und Arbeitswelt müssen Arbeitgeber in allen Bereichen angehalten, geschult und verpflichtet werden, für die Gesundheit und Fitness ihrer Arbeitnehmer zu sorgen. Dies ist nicht nur eine soziale Verpflichtung gegenüber der Allgemeinheit, sondern auch ein Vorteil für jedes Unternehmen: Wenn sich Arbeitszufriedenheit und körperliche und geistige Leistungsfähigkeit erhöhen, werden Arbeitsfehlzeitenvermindert – ein ökonomisches Plus. Beispiele aus Japan, den USA und weiteren Ländern zeigen dies in eindrucksvoller Weise. Es muss gelingen, betriebseigene Institute aufzubauen, die mit Unterstützung des betriebsärztlichen Dienstes in der Lage sind, rückengerechtes Verhalten am Arbeitsplatz zu vermitteln, gleichzeitig psychologische Hilfestellung bei Arbeitsplatzproblemen anzubieten und gemeinsam mit Sozialdiensten Lösungen zu finden, um auch Mitarbeiter mittleren und höheren Alters in der Arbeitswelt zufrieden zu machen. Dadurch erscheint nach vollendetem Berufsleben eine Fortsetzung des erlernten Gesundheitsbewußtseins auch im Alter möglich; jedenfalls ist sie wünschenswert, um langfristige Pflege und Betreuung hinauszuzögern bzw. zu verhindern. 

Im Rahmen der Vorstellung einer aktiven Schmerztherapie unterstützt die IGOST ebenfalls die Bestrebungen der Bundesregierung und Krankenkassen zur Erstellung einer Integrierten Versorgungsstruktur Rückenschmerz und zur Förderung Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) Rückenschmerz. Die IGOST hat hierzu eigene Verträge und Behandlungskonzepte entwickelt, die interdisziplinär und mit Partnern wie dem FPZ geplant und durchgeführt werden, da sie die größte Chance bieten, erfolgreich zu wirken. Solange jedoch das alte System parallel neben den neuen Systemen der Integrierten Versorgung angeboten wird und für die Patienten nach freiwilliger Teilnahme an der Integrierten Versorgung eine Rückkehr in die alten, nicht strukturierten Behandlungswege möglich ist, erscheint ein Einsparpotenzial der neuen Systeme fraglich und begrenzt. Zurzeit verursachen 75% der Rückenschmerzpatienten 5% der Behandlungskosten, 20% verursachen 60% der Kosten, und nur 5% der Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden haben den hohen Kostenanteil von 35% der Kosten. Das bedeutet: 25% der Rückenpatienten verursachen insgesamt 95% der Kosten und Folgekosten. Dieses Verhältnis muss mit der Integrierten Versorgung Rückenschmerz deutlich verändert werden. Hierzu hat für die Integrierte Versorgung Rückenschmerz grundsätzlich zu gelten (und sollte als Eckwert jedes Vertrages Grundlage sein):

  • Die Integrierte Versorgung dient dem Patienten. Sie muss für ihn zu einer wesentlichen und eindeutigen Verbesserung seiner Versorgungssituation führen, die sich nicht allein auf eine Verkürzung der Behandlungstermine beschränkt.
  • Integrationsmodelle eignen sich im Besonderen bei schweren Krankheitsbildern mit chronischem Verlauf und der Notwendigkeit interdisziplinärer Behandlung bei genügend großer Patientenzahl.
  • Integrationsmodelle müssen grundsätzlich fachübergreifend angelegt sein und ambulante und stationäre Therapien verbinden.
  • Integrationsverträge sollten unabhängig von kassenärztlichen Vereinigungen abgeschlossen werden sowie unabhängig von alten Versorgungssystemen sein.
  • Die Integrationsversorgung sollte stufenweise die Regelversorgung ablösen und ersetzen.
  • Weitere Kostenträger und Versicherungszweige wie Pflege-, Renten- und Unfallversicherungsträger müssen stufenweise in die Konzepte der Integrationsversorgung eingebunden werden.
  • Von allen Vertragspartnern der Integrierten Versorgung müssen gemeinsame Qualitätsstandards auf der Basis gesicherter und evaluierter Erkenntnisse der Behandlung vereinbart werden.
  • Modelle der Integrationsversorgung müssen wissenschaftlich evaluiert sein und durch ihre Dokumentation und Datenerfassung wirtschaftlich kalkulierbar werden.
  • In die Integrierte Versorgung sollen alle Innovationen einbezogen werden, um eine schnelle und kostengünstige Übernahme sinnvoller Neuerungen zu gewährleisten.

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Diese Eckpunkte und Grundregeln jeglicher Integrierten Versorgung müssen in die Behandlungsmethodik und -wege eines Versorgungsmodells Rückenschmerz umgesetzt werden und ebenfalls in die entsprechenden Verträge eingearbeitet werden. 

Das aktive Modell der IGOST beinhaltet 3 Behandlungsebenen: die Erst-, Zweit- und Drittbehandlungsebene mit jeweils bestehenden Haus- und Facharztstrukturen sowie interdisziplinären Einrichtungen. Die Schnittstellen zwischen den Ebenen sind genau zu definieren und die zeitlichen und faktischen Übergangsregelungen festzulegen. Alle Behandlungsebenen unterliegen einer fachlichen und qualitativen Kontrolle ihrer Behandlung und Dokumentation und verpflichten sich zu einer jährlichen kontinuierlichen Aus- und Weiterbildung im System. Zur Einrichtung dieses Systems hält die IGOST die Erschaffung einer bundesweiten Einrichtung für erforderlich, die:

  • die vertraglichen und strukturellen Voraussetzungen schafft,
  • die Aus- und Weiterbildungen organisiert,
  • das Abrechnungssystem installiert und
  • die regionalen Leistungserbringer/Verbände vor Ort einrichtet und unterstützt.

Als Mitbetreiber dieser bundesweiten Einrichtung wünscht sich die IGOST eine oder mehrere Krankenkassen zur Mitverantwortung für die Bewältigung des Krankheitsrisikos, eine Gesellschaft wie das FPZ, das wissenschaftlich fundiert im Rahmen der Prävention und in der Therapie Rückenmuskelaufbauprogramme bereits seit Jahren beherrscht, und einen verantwortungsbewussten Partner aus der Pharmaindustrie für eine rationelle medikamentöse Therapie. Das Vertragswerk ist durch einen kompetenten rechtlichen Vertreter zu erarbeiten und zu betreuen, das Gesamtkonzept ist durch eine professionelle Gesellschaft zu vermarkten. 

Die IGOST gewährleistet die Aus- und Weiterbildung sowie die Zertifizierung der Behandlungsebenen und stellt durch ihre Mitglieder, die die entsprechenden Voraussetzungen erfüllen, einen Teil der regionalen Zentren vor Ort in den einzelnen Behandlungsebenen. Dabei kann ein Orthopäde sowohl in der Erst- als auch in der Zweitbehandlungsebene arbeiten oder, wenn er die Voraussetzungen bietet, als Case-Manager eines interdisziplinären Systems leitend tätig sein. Diese regionalen Leistungserbringer/Verbände können und sollen als Praxisverbund agieren und in ihren Bereichen interdisziplinär kommunizieren. In allen Behandlungsebenen ist sicherzustellen, dass die „Red, Orange und Yellow flags“ des Rückenschmerzes abgefragt, untersucht, dokumentiert und in die Behandlungswege eingebracht werden. 

Studien aus England ist zu entnehmen, dass in ca. 60% der Fälle auch schwere neurologische Ausfälle, wie z.B. eine Reithosenanästhesie, nicht durch den erstuntersuchenden Primärarzt festgestellt werden und dass durch eine verzögerte operative Maßnahme oder unterlassene Operation erhebliche Folgekosten verursacht werden. Dies muss in einem neuen System auf alle Fälle unterbunden werden. Beim Auftreten von Red flags muss gewährleistet sein, dass in allen Behandlungsebenen eine Vorstellung des Patienten in einem operativen Zentrum innerhalb von 48 Stunden erfolgen wird (s. Tab. 1). 

Das Auftreten von Orange flags in der Anamnese oder im Befund muss die Erst- oder die Zweitbehandlungsebene dazu veranlassen, in vorgegebener Zeit den Patienten an die Drittbehandlungsebene zu überstellen, um eine interdisziplinäre Abklärung und Therapie durchzuführen und bei dem Verdacht auf erhebliche Grunderkrankungen eine Multimorbidität und Chronifizierung zu verhindern. Das Auftreten von Yellowflags aus dem Ergebnis des Fragebogens HKF- R10 Rückenschmerz signalisiert zu 80% die Gefahr einer Frühchronifizierung und muss bereits in der ersten Behandlungsebene abgefragt werden. Bei einer Auffälligkeit muss der Patient zeitnah an die Zweit- oder Drittbehandlungsebene nach den Vertragsbedingungen übergeben werden, um Folgeschäden und Chronifizierung zu vermeiden. Beim Übergang zur zweiten Behandlungsebene wegen Krankheitsverschlechterung muss der HKF-R-10-Rückenschmerz-Fragebogen wiederholt und überprüft werden. Die Methodik dieser Behandlungswege ist durch die IGOST schon vor Jahren entwickelt worden und hatte auch im alten Versorgungssystem ihre Gültigkeit, wurde jedoch praktisch zu wenig umgesetzt und konnte in der zeitlichen Folge nicht überprüft werden. Im Rahmen der Integrierten Versorgung Rückenschmerz sind nun die Behandlungswege zeitlich und inhaltlich zuzuordnen. Im Folgenden soll deshalb der IGOST-Algorithmus Rückenschmerznoch einmal dargestellt werden (s. Abb. 1). 

Abb. 1: IGOST Algorithmus Rückenschmerz

Der Behandlungsablauf und die Methodik der Integrationsbehandlung beginnt mit dem Tag 1 des Erscheinens des Patienten im System und dem Tag 0 der Arbeitsunfähigkeit in der 1. Behandlungsebene. Der Erstbehandler sollte v.a. in seiner Hausarztfunktion den Patienten nach entsprechender Beratung und Aufklärung auf freiwilliger Basis in das System integrieren. Die entsprechende Beitrittserklärung ist vom Patienten zu unterzeichnen und wird Bestandteil des Gesamtvertrages. Die Integration kann ebenfalls auf der Facharztebene und der Ebene eines Ärztenetzes erfolgen, wenn diese am System beteiligt sind. Die Behandlerqualifikation wird durch das System und die Zertifizierungkriterien der IGOST gewährleistet. Die Erstdokumentationerfolgt durch (Abb. 2.a-f.1):

  • Patientenfragebogen
  • Erstbehandlerbogen
  • HKF-R-10-Rückenschmerz- Fragebogen
  • qualifizierte Erstuntersuchung

  


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Abb.2a.1: Erstdokumentation

Abb. 2b.1: Erstdokumentation

Abb. 2c.1: Erstdokumentation

Abb. 2d.1: Erstdokumentation

Abb. 2e.1: Erstdokumentation

Abb. 2f.1: Erstdokumentation


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Abb. 3a: HKF-R 10 

Abb. 3a: HKF-R-10 

Abb.3b: Auswertung d.HKF-R10

 

Tab. 3.1: Red und Orange flags


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Beim Auftreten von Red flags und dem Verdacht auf schwere neurologische Schäden ist zu gewährleisten, dass der Patient innerhalb von 48 Stunden einer operativen Einrichtung zugeführt wird. Beim Auftreten von Orange flags und dem Verdacht auf schwere Grunderkrankungen ist zu gewährleisten, dass der Patient innerhalb von zwei Arbeitstagen der Behandlungsebene 3 des Systems überstellt wird. Beim Auftreten von Yellow flagsaus dem HKF-R-10-Rückenschmerz-Fragebogen ist zu gewährleisten, dass der Patient innerhalb einer Woche nach Kennzeichnung in die Behandlungsebene 2 des Systems kommt, um eine Frühchronifizierung zu verhindern. Sind keine Kriterien dieser Art zu finden, erfolgt die Therapie in der 1. Behandlungsebene nach den Behandlungskriterien der DEGAM-Leitlinien. Kann hierdurch in 28 Behandlungstagen bei einer maximalen Arbeitsunfähigkeit von 14 Tagen eine Restitutio ad integrum erreicht werden, ist der Patient aus der Integrierten Versorgung zu entlassen. Bei einer Überschreitung der Fristen ohne Heilung, einer Verschlechterung des Befundes, beim Auftreten von Red, Orange oder Yellow flags im Behandlungszeitraum und bei einer unklaren Behandlungsdiagnose ist zu intervenieren und der Patient unter Einhaltung der vorgeschriebenen Zeiträume an die jeweils definierte Behandlungsebene zu übermitteln. Hierbei besteht eine jeweilige Berichtspflicht an die nächste Behandlungsebene mit der Überstellung der Dokumentation, der Behandlungsdiagnose, den Befunden, dem Verlauf der Erkrankung sowie der erfolgten Therapie und Medikation. 

Die 2. Behandlungsebene beginnt mit dem Tag 28 im System oder dem Tag 14 der Arbeitsunfähigkeit. Diese Zweitbehandlungsebene ist primär die fachspezifische Ebene und wird durch den qualifizierten Orthopäden, Neurologen, Psychiater oder Facharzt der Nervenheilkunde repräsentiert. Die Behandlerqualifikation wird durch das System und die Zertifizierung der IGOST gewährleistet. Es erfolgt eine entsprechende Zweitdokumentation durch den Zweitbehandlerbogen und die erneute Überprüfung des HKF-R-10- Rückenschmerz-Fragebogens (Abb. 4a-g.2).

Abb. 4a.2: Zweitdokumentation

Abb. 4b.2: Zweitdokumentation/ Befund 1

Abb. 4c.2: Zweitdokumentation / Befund 2

Abb. 4d.2: Zweitdokumentation

Abb. 4e.2: Zweitdokumentation

Abb. 4f.2: Zweitdokumentation

Abb. 4g.2: Zweitdokumentation


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Auch in der Zweitbehandlungsebene ist zu garantieren, dass bei einem Auftreten von nunmehr Orange oder Red flags die entsprechenden Schritte in der zeitlich festgesetzten Form zur Überstellung des Patienten in die Drittbehandlungsebene oder in den operativen Bereich vollzogen werden. Die Therapie in der zweiten Behandlungsebene erfolgt durch eine fachspezifische Diagnostik ggf. unter Einbeziehung – konsiliarisch, diagnostisch und therapeutisch – anderer und weiterer Fachgebiete, wie z.B. der Rheumatologie, Anästhesie, Psychotherapie, der erweiterten Radiologie, Gynäkologie, Inneren Medizin, Onkologie, Angiologie, Urologie, Zahnheilkunde oder Pulmologie. Es erfolgt eine Wertung der vorbestehenden Befunde und Konsilien unter leitliniengerechter Behandlung und Durchführung therapeutischer Maßnahmen nach persönlicher Qualifikation. Gelingt bis zum Tag 56 im System der Behandlung oder bis zum Tag 28 der Arbeitsunfähigkeit eine Ausheilung der Erkrankung, ist der Patient aus dem Integrationsmodell zu entlassen. Bei einer Überschreitung dieser Zeiträume ohne Heilung, einer Verschlechterung des Befundes, einer neuerlichen Entwicklung von Orange oder Red flags und bei einer weiteren unklaren Behandlungsdiagnose ist auch in der Zweitbehandlungsebene sofort zu intervenieren und der Patient entweder in 48 Stunden an ein operatives Zentrum oder in der Frist von 2 Arbeitstagen der 3. Behandlungsebene zu überweisen. Auch in diesem Fall besteht eine entsprechende Berichtspflicht mit der Übermittlung der vorliegenden Dokumentation, Behandlungsdiagnose, Befunde, dem Verlauf und der durchgeführten Therapie. 

Die 3. Behandlungsebene beginnt mit dem Tag 56 der Therapie oder dem Tag 28 der Arbeitsunfähigkeit. Die Drittbehandlungsebene wird durch eine multimodale schmerztherapeutische Einrichtung als ambulante Einrichtung dargestellt. Es besteht die Möglichkeit, beim Fehlen ambulanter Einrichtungen auch qualifizierte stationäre Einrichtungen in ein bestehendes Integrationsmodell einzubinden. Diese Ebene ist als interdisziplinäre Ebene mit festgelegter Abklärung und Therapie zu organisieren. Die Behandlerqualifikation ergibt sich aus Praxisverbänden oder Medizinischen Versorgungszentren mit einer schmerztherapeutischen Qualifizierung, Zertifizierung und Re- Zertifizierung unter regelmäßiger interdisziplinärer Kommunikation und Behandlungskontrolle am Patienten. Die Eingangskriterien ergeben sich aus den Behandlungswegen des Integrationsmodells oder nach Vorstellung und auf Veranlassung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Die Diagnostik umfasst erneut die Abklärung von Red flags mit der Notwendigkeit der Überstellung in ein operatives Zentrum innerhalb von 48 Stunden. Die Diagnostik wird ergänzt durch:

  • Stadieneinteilung nach Gerbershagen
  • standardisiertes Schmerzinventar
  • interdisziplinäre Abklärung mit interdisziplinärer Schmerzkonferenz
  • psychotherapeutische Abklärung und entsprechende Therapie
  • Ergebnisprotokolle mit Behandlungsvorgaben

Das Therapiemanagement umfasst einen gemeinsamen Behandlungsplan, die Festlegung eines Case-Managers (CM) und einen zeitlichen Stufenplan zur Befund- und Diagnosenprüfung (s. Abb. 5). Eine kurzfristige, erneute Vorstellung beim CM ist jederzeit zu gewährleisten. Der Case-Manager garantiert eine schnelle Einbindung von geeigneten Mitbehandlern. Die Beteiligung des MDK bei klarem Rentenwunsch und eine Prognoseabschätzung über den Wahrscheinlichkeitsgrad der Wiedereintrittsfähigkeit ins Arbeitsleben ist sicherzustellen. Ebenfalls sollte ein Sozialdienst, ein qualifizierter Kassenmitarbeiter und die Rentenversicherung einbezogen werden, um jahrelange Rentenkarrieren zu vermeiden. Hier liegt die Schnittstelle zu einer gezielten Einbeziehung stationärer Einrichtungen bei primärer ambulanter Therapie in der Indikationsstellung zur teilstationären oder vollstationären Behandlung. Bei der Behandlung ist eine Re-Evaluation mit einer Falldiskussion aller Behandler mit einer Besprechung des Therapieplans unter Einbeziehung eines Qualitätszirkels vorzugeben; dies sollte aber jederzeit mit und am Patienten geschehen, nicht in einer anonymen Schmerzkonferenz über den Patienten hinweg. Im Rahmen der Zweit- und Drittbehandlungsebene ist es erforderlich, ein standardisiertes Muskelaufbautraining unter objektivierbarer Erfolgskontrolle – wie das FPZ-Programm – zu integrieren. 

Dieses obligate Muskelaufbautraining muss auch nach einer notwendigen operativen Intervention gesichert und fester Bestandteil einer postoperativen Rehabilitation sein. Der Behandlungszeitraum für die 3. Behandlungsebene sollte mit 4 Wochen zeitlich begrenzt sein. Tritt auch in diesem Zeitraum keine Restitutio ad integrum ein, muss das Vollbild einer multimorbiden und chronischen Schmerzkrankheit mit erheblicher psychischer Komorbidität festgestellt werden. Der Patient ist aus dem Integrationsmodell Rückenschmerz zu entlassen. Dies stellt ein wesentliches Eingangskriterium für die Durchführung einer stationären multimodalen Therapie dar, jedoch ohne weitere Diagnostik und erneute Durchführung bereits erfolgter Therapien. In solchen Fällen sollte eine stationäre Aufnahme innerhalb von 4 Wochen möglich sein, natürlich mit der Berichtspflicht der Behandlungsebene 3 und Übersendung aller vorliegenden Befunde, des gesamten Krankheitsverlaufs und allen bereits durchgeführten Therapien.

Abb. 5a: Behandlungsablauf 


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Abb. 5b: Behandlungsablauf 

Abb. 5c: Behandlungsablauf 

Abb. 5d: Behandlungsablauf 

Abb. 5e: Behandlungsablauf 


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Vor einer Indikationsstellung zu einem operativen Verfahren in den genannten Fällen empfiehlt die IGOST die Durchführung der Evaluation der psychischen Situation des Patienten mithilfe des Fragebogens von Frau Prof. Monika Hasenbring (Bochum) und außerdem die Überprüfung durch eine Second opinion in der 3. Behandlungsebene in einem Zeitraum von 2 bis 4 Tagen vor der geplanten Operation. 

Durch das Integrationsmodell Rückenschmerz und das genannte Vorgehen vor einer Operation ist es mit Sicherheit möglich, die Zahl der Wirbelsäulenoperationen in Deutschland deutlich zu verringern.

4. Zusammenfassung 

Die aktive Schmerztherapie der IGOST im Rahmen des Modells Integrierte Versorgung Rückenschmerz – in Zusammenarbeit mit kompetenten Partnern – stellt eine deutliche Selektion der Wirbelsäulenerkrankten und der Behandler im System dar.

Die Versorgungsziele der Therapie und des Vertrages sind insbesondere:

  • Vermeidung und Durchbrechung der Chronifizierung von Rückenschmerzen
  • Verhinderung von Operationen und Krankenhausaufhalten
  • Verhinderung von Schmerzmittelmissbrauch
  • Steigerung der Lebensfreude und der Lebensqualität des Patienten
  • Erhaltung der beruflichen Leistungsfähigkeit
  • soziale Reintegration der Betroffenen

Um die Ziele zu erreichen, erfolgen:

  • Identifizierung speziell chronifizierungsfördernder Einflüsse auf somatischer, psychischer und sozialer Ebene
  • effektiver Umgang mit diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
  • Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Therapien

Das Konzept beinhaltet:

  • Konzentration auf intensive Maßnahmen für Patienten mit prognostisch günstigen Voraussetzungen
  • Vermeidung intensiver Ressourcenverwendung bei prognostisch ungünstigen Voraussetzungen

Dabei sollte gewährleistet sein, dass jeder Patient bereit ist, aktiv an seiner Gesundung mitzuarbeiten, auch und insbesondere durch entsprechende Muskelaufbautrainingsprogramme wie das FPZ-Konzept. 

Die Integrationsversorgung Rückenschmerz folgt einem klaren medizinischen und organisatorischen Ablaufschema, das auf den Behandlungspfaden der DEGAM- Leitlinien, der Leitlinien der IGOST, des BVO, der DGOOC sowie der Empfehlung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft basiert. Die teilnehmenden Vertragspartner und Behandler verpflichten sich, die Behandlungspfade und die organisatorischen Maßnahmen einzuhalten, eine vertragsgerechte Dokumentation zu erstellen und besonders die Qualifikation und Fortbildung zu gewährleisten. 

Unter den derzeit bestehenden gesundheitspolitischen Voraussetzungen ist es sicher nicht sofort möglich, alle Teilnehmer des bestehenden Systems in dieses Modell zu integrieren, aber bereits eine stufenweise Erstellung und Ausweitung von regionalen Zentren in Deutschland wäre in der Lage, die Versorgungssituation der Volkskrankheit Rückenschmerz zu verbessern und massiv Behandlungskosten zu reduzieren. Die IGOST ist und bleibt bemüht, ihre aktive Therapie bei der Behandlung von Rückenschmerzen fortzusetzen.


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Golfspezifisches dreidimensionales Training

Wulfram Harter/ Harald Maier


Allgemeine Hintergründe

 

Unabhängig von dem hohen technischen Anspruch des Golfspiels kommt dem Gleichgewichtsverhalten und insbesondere der Verlagerung des Körpergewichts eine ganz besondere Bedeutung zu.

 

Zusätzlich zu der isoliert betrachteten Gewichtsverlagerung treten bei der Schlagbewegung des relativ leichten Golfschlägers teilweise erhebliche Drehmomente auf. Diese sind abhängig von der Geschwindigkeit und Wahl des Schlägers. Das Grundprinzip besteht in der ursprünglichen Schlagbewegung, die in vielen Sportarten vorkommt. Ob nun beim leichtathletischen Speer- oder Diskuswurf, beim Handball oder beim Hockey und Polo, allen Techniken liegt das Prinzip der kompletten systematischen Beschleunigung des Systems Körper/ Sportgerät (Golfschläger) mit abschließender Energieübertragung auf das Sportgerät zugrunde.

Die Ausholbewegung bei all diesen Techniken nutzt die Eigenschaft der Sehnen- und Bandstrukturen, kurzfristig Energie wie bei einer Feder zu speichern. Diese Energie wird zum Beispiel beim Aufdrehen des Körpers um die Körperlängsachse erzeugt. In der Beschleunigungsphase zum Gerät (Ball) hin wird diese dann zusätzlich wieder freigegeben.

 

Das heißt aber auch: Der Stand ist entscheidend. Der Golfer muss in der Lage sein, den Schwung und die dabei auftretenden Kräfte in einem sicheren Stand zu gründen.

Abb. 1. Spieler beim Abschlag

 

Die Biomechanik

Das Ende der dynamischen Schlagbewegung ist ein Bremsvorgang. Die optimale Funktion der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur ist vergleichbar mit dem ABS (Antiblockiersystem als Bremskraftverstärker) im Kraftfahrzeug. Sie verhindert eine Schädigung des Skelettsystems, besonders der Wirbelgelenke und der Bandscheibenstruktur.

Leider besitzen wir keinen Airback in unserem Bewegungssystem, sodass eine Überforderung und somit Schädigung nur durch eine gut trainierte Muskulatur gewährleistet wird.

Bei der Besonderheit der Schlagbewegung im Golf ist eine Analogie mit anderen Sportarten hier beendet. Allenfalls im Hockey oder beim Polo sind vergleichbare Techniken erforderlich. Das physikalische Grundprin-zip der Energieübertragung ist der elastische Stoß. Dabei wird der Golfschläger hier als letztes "Glied" des Systems Körpers betrachtet. An dessen Auftrefffläche wird die Gesamtenergie, resultierend aus der Geschwindigkeit und Masse des Schlägers, auf den Ball übertragen.

Für ein gutes Golfspiel besteht die Forderung nach einer stabilen Position der Füße. Unabhängig von den allgemeinen biomechanischen Betrachtungen kommt dabei der geeigneten dynamischen Lastverteilung eine besondere Rolle zu. In entsprechenden Studien zum Gleichgewichtsverhalten wird derzeit die Bedeutung des Gleichgewichtsverhaltens im Zusammenhang mit dem spielerischen Können untersucht.

Unter Verwendung verschiedener Eisen wird eine differenzierte Lastverteilung auf den Füßen gefordert. Diese wird von Leadbetter wie folgt beschrieben:

  • Driver → 55 % rechter 45 % linker Fuß
  • mittleres Eisen → 50 % rechter 50 % linker Fuß
  • kurzes Eisen → 45 % rechter 55 % linker Fuß

Diese Verteilungen können natürlich individuell variieren (Schlägerwahl). Für die Beständigkeit einer golfspezifischen Technik ist eine eindeutige, wenn auch individuelle Lastverteilung im Ansprechen des Balls sinnvoll.

Gleichzeitig soll der Ball je nach Schlägerwahl an unterschiedlichen Positionen in Relation zum tiefsten Punkt der Kreisbewegung des Schlägerkopfes (dem Schwungboden) getroffen werden. Mit dem Driver wird er in der aufsteigenden Phase (nach dem Schwungboden), beim kurzen Eisen in der absteigenden Phase (vor dem Schwungboden) getroffen. Auch diese technische Anforderung bedingt veränderliche Gleichgewichtsverhältnisse.

Automatisierung ist ein wesentlicher Baustein zum erfolgreichen Golfspiel. Die unbewusst abgerufene Bewegung erleichtert die Konzentration auf die technischen Feinheiten des Schlages.

Der Spieler kann sich hier im weitesten Sinne wie das System Formel-1-Bolide und Pilot sehen. Je besser automatisiert Prozesse wie Starthilfe, Traktionskontrollen und teilautomatische Gangschaltung auf den Fahrer abgestimmt sind, um so besser kann der Pilot seine zu variierenden Fähigkeiten auf die Piste bringen. Ebenso verhält es sich mit der unterbewussten, optimierten Kontrolle der Gewichtsverlagerung.

Diese Bedingungen werden im modernen Training durch das System Spacecurl® realisiert. Es erlaubt auch dem Ungeübten sofort ein störungsfreies dreidimensionales Koordinationstraining im Raum.

 

Abb. 2. Das Spacecurl®

 

Allgemeine Anforderungen an eine golfspezifische Gleichgewichtsschulung

Der jeweilige Golfprofessional entscheidet über die individuellen technischen Anforderungen, methodischen Ansätze und deren Umsetzung. Unabhängig davon liegen einem allgemeinen komplexen trainingsmethodischen Ansatz zentrale Vorgehensweisen zugrunde.

Grundlegende Fähigkeiten zur Durchführung einer komplexen Bewegung werden gegliedert in

  • konditionelle (Kraft, Schnelligkeit, Kraftausdauer, Beweglichkeit),
  • koordinative (Körper-Raum-Anpassung, zeitliche - räumliche Variation...),
  • kognitive   (Lernfähigkeit,   Bewegungsverständnis ...) und
  • affektiv-emotionelle (mentale Stabilität, Konzentration, Stressresistenz...)

Fähigkeiten.

Diese werden dabei in alternierender zeitlicher Abfolge trainiert. Das didaktisch/methodische Grundprinzip wird progressiv „Loading" genannt. Dabei wird von den allgemeinen, unspezifischen Fähigkeiten zu den spezifischen gegliedert. Im Folgenden ist ein Beispiel für die Gliederung eines systematischen stufenweisen Trainings konditioneller Parameter beschrieben:

1. Training der allgemeinen athletischen Grundlagen

2. Systematisierung spezifischer konditioneller Anforderungen

3. methodisch kontrollierter Einbau der erworbenen oder verbesserten Fähigkeiten in die spezifische, komplexe sportliche Gesamtausführung

Beim Golfspiel muss die ständige systematische Verlagerung der Körpersegmente mit den einzelnen Teilkörperschwerpunkten über der Stützfläche der Füße kompensiert werden. Diese kontrollierte Fähigkeit ist die grundlegende Eigenschaft der koordinativen Anforderung Gleichgewicht beim Golfen.

Die golfspezifischen Anforderungen sind dabei vom betreuenden Golfprofessional zu stellen. Er definiert aus seiner Fachkompetenz heraus die erforderlichen koordinativen Ziele, welche der übende Golfer erreichen soll.

Beispiele von Hinweisen des Golfprofessionals an den Spacecurl®-Koordinationstrainer. Der Golfer...

  • ... besitzt eine zu geringe Sensibilität bezüglich seiner Standposition
  • ... besitzt eine zu geringe Sensibilität bezüglich seines Gleichgewichts während der Bewegung
  • ... hat Probleme bei der Gewichtsverlagerung (zu spät, zu früh, Harmonie fehlt usw.)
  • ... hat keine Stabilität in Bezug auf die Rumpfund Beinmuskulatur

 

Die Bewertung des Trainingserfolges aus dem dreidimensionalen Training erfolgt dann in der Regel durch die 

Güte des Gesamtergebnisses.

1. Objektiv messbare Kriterien:

  • Schlagweite
  • Schlagkonstanz
  • Handicap-Verbesserung

 

2. Subjektiv einschätzbare Kriterien:

  • Bewegungsqualität
  • Schwungrhythmus

 

3. affektiv emotionelle Bewertung des Golfers:

  • Schmerzveränderung/ -reduzierung
  • Belastungsempfindung
  • Wahrnehmung der Spielqualität

Die Schulung der Gleichgewichtsfähigkeit im Allgemeinen und in den Anforderungen des Golfspiels im Speziel-len benötigt eine klar gegliederte Trainingsstruktur. Mit dem Spacecurl® wird dafür eine präzise methodische Unterstützung realisiert.

 

Der Spacecurl®

 

Aus einem ursprünglich für das Astronauten-Training der NASA entwickelten Dreiachstrainer konzipierten in mehrjähriger Entwicklungsarbeit Biomechaniker, Ingenieure, Mediziner, Physiotherapeuten und Sportwissenschaftler (im Auftrag der PHYSIO-BÖRSE/ Wittlich) das weltweit einzigartige 3-dimensionale Trainingssystem, dem Spacecurl®. Erste wissenschaftliche Studien belegen bereits außergewöhnliche Ergebnisse.

 

Das Konzept

 

Der Spacecurl® ist weltweit das einzige 3-dimensionale Trainingssystem für die Rumpfmuskulatur, das koordinative und propriozeptive Aspekte systematisch beinhaltet.

Die gleichzeitige Wirkung auf alle Rumpfmuskelgruppen und der hohe Aufforderungscharakter des Trainings mit dem Spacecurl® ist ein wesentlicher Unterschied gegenüber anderen Trainingsformen für die Rumpfmuskulatur. Es stellt somit eine sinnvolle Ergänzung der etablierten Trainingsverfahren dar. Aktive Bewegungen in allen Ebenen des Raumes sind möglich.

In einer vollständig physiologischen Haltung und mit Bewegungsausschlägen, die der üblichen Muskelarbeit zur Haltungskorrektur entsprechen, werden Belastungssituationen realisiert, die sowohl bei untrainierten als auch bei gut trainierten Menschen zu koordinativen und muskulären Anpassungserscheinungen führen. Eine Trainingseinheit dauert durchschnittlich 10-15 Minuten. Die 3-dimensionale Medizinische Trainingstherapie mittels Spacecurl® ist als "Training auf neurophysiologischer Grundlage" zu klassifizieren (Prof. MU Dr. Vladimir Janda).

 

Das System

 

Zum Training stellt sich der Übende auf die höhenverstellbare Fußplattform, auf der er vor dem Sprunggelenk mit einem gepolsterten Bügel individuell fixiert wird. Die Höhenverstellung (Körperschwerpunkt) erlaubt eine Dosierung der Stabilität und damit der Belastung.

Die variable Beckenfixation ermöglicht freihändiges Training und verhindert eine zu starke Überstreckung. Durch Gewichtsverlagerung bestimmt der Übende selbst Ausmaß und Geschwindigkeit im System. Die Absenkung des Körperschwerpunktes ermöglicht das Bremsen durch Stabilisierung der Ringe.

Die Freigabe der einzeln fixierbaren Ringe ermöglicht eine weitere individuelle Belastungsanpassung. Durch Fixierung von Gewichten kann bei Bedarf zusätzlich die Belastungsintensität gesteigert werden.

 

Abb. 3. Der Spacecurl® imTrainingseinsatz

 

Anweisung und Kontrolle durch einen speziell ausgebildeten Trainer sind unabdingbar. Spacecurl® ist eine äußerst anspruchsvolle Methode, die nur speziell qualifizierten Therapeuten und Trainern vorbehalten ist. Das Training wird primär zur Verbesserung des statischen Gleichgewichts, der Körperhaltung, der dynamischen Stabilität und der dynamischen Reaktionsbereitschaft sowie zur Trainingsvariation eingesetzt.

 

Die wissenschaftliche Initiative

 

1998 wurde von der Sektion Physikalische und Rehabilitative Medizin der Martin-Luther-Universität ein universitäres Forschungsprojekt initiiert. Erstmals wurde hiermit im Rahmen einer Promotionsarbeit (Dr. Rene Schwesig) das dreidimensionale Training als Medizinische Trainingstherapie im Spacecurl® untersucht.

Involviert in diese Arbeit waren außerdem

  • das Institut für Sportwissenschaft der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg,
  • die Klinik und Poliklinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation des Universitätsklinikums der Charite Berlin sowie
  • die Klinik für Rehabilitationsmedizin der Karls-Universität Prag.

 

Als Ergebnis dieser Studie lässt sich konstatieren, dass das Training im Spacecurl® bei den Probanden zu deutlichen Koordinationsverbesserungen sowie zur Rückenschmerzreduktion und Erhöhung der Lebensqualität führte.

Der praktische Nutzen des 3-dimensionalen Trainings:

  • der Übende realisiert die Auswirkung unterschiedlicher Be- und Entlastungen
  • der betreuende Trainer kann die korrekte Ausführung der gestellten Bewegungsaufgabe deutlich erkennen, korrigieren und anweisen

 

Dadurch hat der Trainer die Möglichkeit, das Training der Gleichgewichtsfähigkeit nicht nur zu kontrollieren, sondern auch systematisch zu trainieren. Insgesamt beinhaltet der Aufbau des Trainings im Spacecurl® ganz zentrale Möglichkeiten, die oben genannten koordinativen Anforderungen des Golfspiels im Sinne des Gleich-gewichtstrainings eindeutig zu strukturieren. Die didaktisch/methodischen Strukturmerkmale sind:

  • Anzahl der eingesetzten Ringe
    • 1 Ring → Vor- und Rückbewegung (Sagittalebene)
    • 2 Ringe → Vor- und Rück- und Seitbewegung (Sagittal- und Frontalebene)
    • 3 Ringe → Vor- und Rück-, Seit- und Rotationsbewegung (Sagittal- Frontal- und Transversalebene)

 

  • individuelle Höhe des Körperschwerpunktes

 

Zentrale didaktische Anweisungen können hierbei von außen über die unterschiedliche Belastung des Oberkörpers und der Füße gegeben werden. Die notwendigen Steuerungsanweisungen von Seiten der Füße lauten:

  • beide Füße, rechten und/oder linken Fuß belasten
  • Last auf der Fußspitze beziehungsweise der Ferse
  • geschlossene und offene Augen

 

Die Belastung der Ferse kann dabei noch durch das Anziehen der Fußspitze unterstützt werden. 

 

Die notwendigen Anweisungen für die Bewegungen des Oberkörpers lauten:

  • Oberkörper nach vorne/hinten/zur Seite bzw. kombiniert neigen; gezielte Bewegungsabläufe üben (z. B. verschiedene Bewegungsmuster wie halbe Drehungen im 3-D-Gerät exakt einzuleiten und zu vollziehen)
  • Ganzkörperbewegungen exakt abbremsen (siehe dazu auch muskuläre Sicherung der Wirbelsäule: Dynamische Schwungbewegung in der Endposition des Golfschwunges)
  • Zentrifugalkräften muskulär gegenhalten

 

Zum besseren Verständnis der praktischen Umsetzung werden im folgenden Abschnitt einige anatomische Zusammenhänge erläutert. Zentrale Bedeutung hat dabei die organische Funktion des Gleichgewichtssinns.

 

Das Zentrum des Gleichgewichts - eine Einführung in die Anatomie des Vestibularapparats

 

Über 80 % der Energieversorgung unseres Gehirns wird aufgrund der vestibulären Aktivitäten unseres Gehirns erzeugt. Wer kleine Kinder hat, der kennt das Phänomen, dass diese sich abends bei Ermüdung durch Her-umtollen und rotierende Bewegungen "aufladen". Zum Leidwesen vieler Eltern funktioniert dieses Verfahren hervorragend.

Der Vestibularapparat liegt paarig angelegt jeweils im Innenohr. Er ist aus drei senkrecht zueinander stehenden "Hohlringen" aufgebaut. Diese "Ringe", die Bogengänge, sind mit einer viskosen (trägen/zähen) Flüssigkeit, der Endolymphe, gefüllt. Drehbeschleunigungen des Kopfes bewirken, aufgrund der Trägheit der Endolymphe, dass diese hinter der Bewegung der Bogengänge zurückbleibt. Dieses träge Verhalten wird rezeptiv über Sinneszellen wahrgenommen. Ebenso führen aber entgegengesetzte Rotationen zu einer gegenläufigen Bewegung der Endolymphe im Bogengang. Über diese Effekte registriert der Vestibularapparat die Veränderungen des Gleichgewichts über die Rotationsbewegungen um jede der drei Körperachsen.

Wenn man bei einer Bewegung stolpert, so werden die ersten muskulären Reaktionen über Reflexe ohne Beteiligung des Gehirns aus dem Vestibularapparat ausgelöst. Erst nach diesen Stellreflexen reagiert man über die bewussten und/oder erlernten Bewegungen der Willkürmotorik.

 

Häufig wiederholte Bewegungsmuster führen zu einem Abspeichern der dabei entstehenden Informationsmuster. Je häufiger und präziser ein definiertes Bewegungsmuster wiederholt wird, um so exakter wird dieses in Rhythmus und muskulärer Aktion abgespeichert. Die Stabilität dieser "Programme" ist dabei abhängig von

  • der Wiederholungszahl der Übung (mehrere hundert bis mehrere tausend Wiederholungen),
  • der koordinativen Vorerfahrung,
  • dem konditionellem Zustand und
  • der kognitiven und affektiv-emotionellen Lernbereitschaft

 

des Golfers.

 

Das Erlernen solcher stabiler Bewegungsmuster bietet dabei zwei wesentliche Vorteile. Stabile Grundmuster, deren aktuelle Ausführung ständig abgeglichen wird:

  • bieten quasi als "Checkliste" die Basis für reproduzierbare darauf aufbauende spezifische tech- nisch/koordinative Anforderungen
  • erlauben das schnellere Erlernen neuer Bewegungsvariationen und eine systematisch rasche Anpassung an veränderte Bedingungen (Wechsel des Schlägers, Wetter/Windverhältnisse u.a.)

 

Eine Rückkopplung leisten zu können, ist wichtig: Der Schwung war gut, oder der Schwung war schlecht!

 

Allgemeine Gerätegewöhnung

 

Das Üben im Spacecurl® ist prinzipiell relativ einfach. Es werden lediglich "normale" Gleichgewichtssituationen konstruktionsbedingt verstärkt. Der Trainierende erfährt dadurch den Effekt seiner Gleichgewichtsverlagerung in einer deutlich größeren Auswirkung. Die Sicherheit des Übenden wird dabei in keiner Position beeinträchtigt. Dieses wird durch ein hohes Maß konstruktionsbedingter Sicherungen unterstützt.

Phase 1

In der ersten Phase erlernt der Golfer, sich, bei einem oder zwei geöffneten Ringen, in der Mitte zu stabilisieren. Diese Übungen werden mit offenen oder geschlossenen Augen durchgeführt. Gleichzeitig wird der Trainierende für die Wahrnehmung der Kontrolle von Körpervor- und -rücklage sensibilisiert. Er kontrolliert die Dosierung durch die Belastung in den Fußspitzen und Fersen.

Phase 2

Die zweite Phase dient der systematischen und gleichmäßigen Kontrolle der Bewegung in die Vor-und Rückverlagerung (der so genannten Sagittalebene) des gesamten Körpers. Dies geschieht hier ebenfalls durch die kontrollierte Belastung von Fußspitze und Fersen. Häufig werden die Füße aufgrund individueller anatomischer Besonderheiten ungleichmäßig belastet. Dies kann sich, insbesondere für eine golftechnisch notwendige Gleichbelastung bei einer konstanten Fersenbelastung, äußerst störend auswirken. Solche Phänomene führen zu einer Auslenkung aus der vertikalen Bewegungsebene, können aber im Spacecurl® systematisch geübt und gegebenenfalls das gleichmäßige Belasten erlernt werden.

Abb. 4. Das Gleichgewicht im Stand -1- (Verlagerungsmöglichkeit vor-/rückwärts

Abb. 5. Das Gleichgewicht im Stand (Verlagerungsmöglichkeiten vor-/rückwärts und rechts/links)

Phase 3

In der dritten Phase werden nun zu den Ganzkörperbewegungen in der Vor- und Rückverlagerung auch die Bewegungen in der seitlichen Bewegungsebene (Frontalebene) hinzugezogen und erlernt. Auch hier machen sich individuelle Störungen, insbesondere in den Bewegungskombinationen (Diagonalbewegungen), ausgeprägt bemerkbar. Wie im Anfangsteil dieses Kapitels erläutert, ist gerade das systematisch und insbesondere reproduzierbar wechselnde Belasten der Füße während des Schlags ein besonderes Leistungsmerkmal des guten Golfers. Die wechselnden Belastungen der Füße (rechts/links; Ferse/Fußspitze) und die dabei entstehende Körper-Verlagerung ermöglichen es, Fehler unter der gerätetypischen Verstärkung zu erkennen und durch adäquates, problemnahes Üben zu beseitigen.

Phase 4

Das Hinzuziehen des dritten Ringes ermöglicht, die Körperdrehung in der Körperlängsachse zu denen in den vorhergehenden Phasen erlernten Bewegungen hinzuzuziehen. Korrekt realisiert wird es durch die vorangehend erlernten Kombinationen von Belastungsmustern in den Füßen. Nach dem systematischen Aufbau von Bewegungskombinationen in den vorangegangenen Phasen wird hier das golfnahe Gleichgewichtstraining als dreidimensionale komplexe Anforderung erkennbar und erlernbar.

Der strukturierte Trainingsaufbau des Gleichgewichtsverhaltens erlaubt es, systematisiert

  • koordinative Störgrößen in den jeweiligen Phasen isoliert zu erkennen,
  • mit einfachen Übungen zu erlernen und
  • bewegungsnah zu trainieren.

Die Fähigkeiten werden, entsprechend der progressiven Phasen, aufbauend erlernt. Dadurch ist eine Übernahme von fehlerhaften Grundmustern in die nächste schwierige Phase weitestgehend unterbunden.

 

Einstellung des Spacecurl® auf den Trainierenden:

 

Um eine optimale, standardisierte Position für den trainierenden Golfspieler zu gewährleisten, muss der Körperschwerpunkt auf dem Spacecurl® entsprechend eingestellt werden. Dazu sind folgende Schritte notwendig:

 

1. Schritt:

Der Golfspieler stellt sich auf die Fußplattform des Spacecurl®. Die Füße werden fixiert.

  • Hüftfixationspolster weit geöffnet - der Teilnehmer kann frei stehen - es sind nur Vor- und Rückbewegun gen möglich
  • einen Ring offen - aufrecht hinstellen - beide Fußsohlen werden gleichmässig belastet
  • der Ring steht ruhig in vertikaler Position - die Hüftfixationspolster werden fixiert, ohne den Teilnehmer aus seiner eigenen bisherigen Position zu bewegen

 

Die Einstellung in der Sagittalebene (> Ebene, in welcher vor- und zurückbewegt wird) ist beendet. Es folgt die Einstellung in der Frontalebene (> Ebene, in welcher seitlich bewegt wird).

 

2. Schritt:

Der zweite Ring wird zusätzlich zum ersten Ring geöffnet.

  • Der Golfspieler bekommt erneut die Aufgabe, sich aufrecht hinzustellen - beide Fußsohlen werden gleich mäßig belastet
  • Erreichen der Position in der Sagittalebene (wie im ersten Schritt)
  • Fußfixierung leicht öffnen - die Füße sind so zu positionieren, dass der zweite Ring horizontal stehen bleibt
  • Die Fußfixierung wieder vornehmen.

 

Abb. 6. Korrektur der Fußposition

 

3. Schritt:

Die transversale Drehachse in der Sagittalebene wird so eingestellt, daß bei maximaler Fußspitzenbzw. Fersenbelastung ohne Schwung eine Standposition von maximal ca. 45° erreicht werden kann. Dies erzielt man durch entsprechende Erhöhung der Fußplattform.

 

Übungsbeispiele

Übungsbeispiel 1 - Standsicherheit und Wahrnehmung-

Bei einem geöffneten Ring werden die Fußspitzen und Fersen abwechselnd belastet (Schwingen in der Sagitta-lebene). Die maximale Schwingamplitude ist die Horizontale. Fühlt sich der Golfspieler sicher, schließt er die Augen. Erreicht der Teilnehmer subjektiv die vertikale Position, gibt er durch ein verbales Zeichen (z. B. „jetzt") an, wenn er überzeugt ist, die vertikale Position erreicht zu haben. Der Trainer gibt den Golfspieler sofort ein Feedback, ob der Teilnehmer die Fußspitzen bzw. die Fersen optimal, zu viel oder zu wenig belastet hat. Die gleiche Übung wird dann in der Frontalebene durchgeführt.

 

Übungsbeispiel 2 - Methodische Reihe zur Gleichgewichtssituation und Verlagerung bei verschiedenen Schlägen -

1. Schritt - Mit zwei geöffneten Ringen werden Positionen angesteuert und vorgeschriebene Bewegungsabläufe durchgeführt

Unter die Ringe wird ein großes Blatt Papier gelegt, auf dem verschiedene Punkte und Kurven aufgezeichnet und gekennzeichnet sind (Abb. 10). An der Fußfixierung wird ein Laserpointer befestigt.

Abb. 7. Das Anbringen eines Laserpointers erlaubt die präzise Kontrolle und Messbarkeit der Bewegungsaufgaben

Steht der Teilnehmer ruhig in der Ausgangsposition, wird das Blatt so unter den Spacecurl® gelegt, dass der Laserpunkt auf die Mitte weist. Über einen Spiegel kann der Golfspieler den Laserpunkt auf dem Fußboden verfolgen. Der Trainer gibt verschiedene Positionskommandos, die der Golfspieler schnellstmöglich und auf kürzestem Weg durchführen soll.

Abb. 8. Bildreihe la. zur Durchführung einer gestellten Bewegungsaufgabe - Erlernen einer kontrollierten Belastungsverlagerung von der rechten auf die linke Ferse (Vorbereitung Drive)

Hat der Golfer die Bewegungen automatisiert (Konzentration auf die Fußbelastung), kann er die Bewegungen fortschreitend mit geschlossenen Augen durchführen.

Abb. 9. Bildreihe Ib. Fußpositionen während der gestellten Aufgabe

Abb. 10. Muster für ein "Kontrollpapier"

 

Gesteigert werden die Anforderungen, bei konstant guter Ausführung, durch eine Erhöhung der Bewegungsgeschwindigkeit.

 

2. Schritt - stabiles Gleichgewicht mit Zusatzlast 

Der übende Golfer soll eine Hantelstange (ca. 2,5kg) bei zwei geöffneten Ringen im Takt (1-2-3) von der rechten ausgestreckten in die linke ausgestreckte Hand vor dem Körper übergeben. Dabei darf die mittig ausbalancierte (gleichmäßige Fußbelastung rechts und links) Position nicht aufgegeben werden (Abb. 11). Diese dynamische Belastungssituation entspricht der des Pitchens. Gesteigert werden kann diese Übung durch eine schnellere Durchführung. Eine weitere Annäherung an das Golfspiel geschieht durch den Austausch der kompakten Hantelstange mit einem Golfschläger.

 

3. Schritt - Verändertes Gleichgewicht mit Zusatzlast

Die unter Schritt 1 und 2 durchgeführten Bewegungsaufgaben werden kombiniert. Die in der Bildreihe dargestellte Situation zeigt die Übergabe eines Gewichts von rechts nach links. Gleichzeitig wird das Körpergewicht von der rechten auf die linke Ferse verlagert. Dies entspricht der dynamischen Belastungssituation bei zum Beispiel dem Drive.

Abb. 11. Bildreihe 2 zur dynamischen Lastverlagerung - Die ausbalancierte Mitte halten (→ Pitchen)

Abb. 12. Bildreihe 2 zur dynamischen Lastverlagerung mit Körperverlagerung - Gewichtsverlagerung mit gleichzeitiger Körperverlagerung (→ Drive)

 

3. Übungsbeispiel - Gleichgewichtskoordination und Rotation

Aus dem Stillstand wird etwas Schwung geholt und eine Viertedrehung um die Sagittalebene und eine halbe Drehung um die Längsachse durchgeführt. Danach sollte der Golfspieler möglichst schnell wieder zum Stillstand kommen. Die Bewegung sollte mit möglichst wenig Schwung durchgeführt werden (→ Koordination zum Abbremsen des Schwungs).

 

Entsprechend häufiges Üben verbessert und automatisiert die Grundlagen des Gleichgewichtverhaltens in variablen Situationen. Diese Automatisierung erlaubt es dem Golfspieler, auf dem Platz die technischen Feinheiten seines Schlags darauf aufbauend zu entwickeln.

 

Trainingstherapie bei Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden - Entwicklung eines Risikofaktorenmodells zur Prädiktion der Compliance

Wulfram H. Harter et al.

Psychologische Mechanismen in der Schmerzchronifizierung

 

Einer Metaanalyse von Linton zu Prädiktoren einer window.resizeTo (10, 10); Chronifizierung (12) zufolge sind es häufig psychologische Faktoren wie anhaltender Dysstress im beruflichen oder privaten Alltag, Depressivität (hier eher die depressive Verstimmung als Übersetzung von engl. depression), schmerzbezogene Kognitionen und Copingverhalten im Umgang mit den Schmerzen, welche die Chronifizierung von Rückenschmerzen begünstigen. 

In der Literatur werden i.a. drei Gruppen von Modellen zur Erklärung psychologischer Mechanismen in der Schmerzchronifizierung genannt:

Das Diathese-Stress-Modell:

In diesem werden anhaltende psychosoziale Stressoren (Konflikt am Arbeitsplatz, Verlusterlebnisse) als begünstigend zur Entstehung und/oder Aufrechterhaltung der Schmerzen genannt. Prädisponiert sind zudem Personen, welche in chronischen Belastungssituationen zu einer tonischen Hyperaktivität symptomrelevanter Muskulatur mit den Folgen von Mangeldurchblutung, Ischämie und verstärkter Ausschüttung algetischer Substanzen (Kinine, Serotonin, Prostaglandine) neigen (5). 

Operande Modelle:

... beschreiben die Folgen individuellen Schmerzverhaltens im Zusammenhang verstärkender Mechanismen wie Zuwendung von Bezugspersonen oder Entlastung von Aufgaben. Unabhängig von den Ursachen des Schmerzes kann das Schmerzverhalten unter die Kontrolle positiv oder negativ verstärkender Umweltbedingungen kommen. Die Patienten schränken als Folge von Lernprozessen ihre Aktivitäten immer mehr ein, es kommt bei ihnen langfristig zu einem muskulären Übungsdefizit bis hin zur Muskelinsuffizienz, wodurch das Risiko von Verletzung und Schmerz ansteigt (9).

Kognitive Modelle:

Innerhalb der kognitiven Modelle wird der Chronifizierungsprozess durch Denk- und Bewertungsmuster der Patienten als Antwort auf das Schmerzerleben erklärt (16). Diese Kognitionen stehen häufig im Zusammenhang mit individuellen Einschätzungen in Kombination mit

  • körperlicher Belastung 
  • der Arbeit 
  • einer katasthrophisierenden Interpretationen der Krankheitssituation und 
  • erlebter/erlernter Hilflosigkeit
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Innerhalb der letztgenannten Modelle haben Waddell et al. (16) den Fragebogen zu den Fear-Avoidance-Beliefs-Questionaire (FABQ) (Angst-Vermeidungsverhalten) entwickelt. Er liegt in Deutschland als authorisierte Übersetzung von Pfingsten (14) vor.

Angstbesetzte Kognitionen wurden in den unterschiedlichsten Arbeiten als auffälliger Prädiktor im Chronfizierungsprozess bei Rückenschmerzen genannt. So betonte Kronshage die erhöhten kritischen Bewertungsmaßstäbe innerhalb der kognitiven Konzepte von Rückenschmerzpatienten (11). Demnach bewerteten Patienten mit Rückenschmerzen vorgestellte rückenschmerzrelevante Bewegungen als bedrohlicher bzw. schädlicher als die Probanden zweier verschiedener Kontrollgruppen. Sie interpretierten dies mit einem kognitiven Konzept, wonach Patienten nicht unbedingt über praktisch relevante Erfahrungen mit - aus der Sicht der Patienten - rückenschmerzrelevanten Bewegungen zu verfügen brauchen, um derartige Konzepte zu entwickeln. 

Alle Modelle postulieren ein verändertes, beziehungsweise reduziertes Bewegungsverhalten und demzufolge eine verstärkte Insuffizienz der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur. Dies wurde in den Arbeiten von Denner (3) messtechnisch systematisch belegt. 

Die pathophysiologischen Bedingungen dieser Defizite in der symptomrelevanten Muskulatur sind

  • die reduzierte simultane Rekrutierung und Frequentierung
  • eine Reduktion insbesondere der schnell zuckenden Typ-II-Muskelfasern
  • Veränderung der Muskeldichte (systematischer Austausch atrophierter Muskelfasern durch Fettgewebe)

Die positiven Veränderungen durch die dazu Ursachen bezogene, systematische analysegestützte medizinische Trainingstherapie sind bekannt (4).

Harter et al. konnten einen systematischen Zusammenhang zwischen den muskulären Defiziten und den angstbesetzten Kognitionen herstellen (8). Dieser Zusammenhang ließ sich aus den Zusammenhangseinschätzungen der Patienten zu Rückenschmerz...

  • ...und Arbeit (Faktor 2)
  • ...und Rückkehr an den Arbeitsplatz (Return-to-work) (Faktor 1)
  • globale Beurteilung "Schmerz und körperliche Aktivität" (Faktor 3)
  • spezifische rückenschmerzbezogene Beurteilung und körperliche Aktivität (Faktor 4) 

bezogen auf alters- und geschlechtsspezifische Vergleichsdaten zu den Fear-Avoidance-Beliefs-Questionair (FABQ) nach Waddel et al. (16) und basierend auf eine Studie mit 22845 Patienten, entwickeln (7).

Demnach ließ sich das Bestehen eines biomechanisch messbaren muskulären Defizits, schon aus dem Ausmaß der angstbesetzten Kognition signifikant abschätzen.

Dem zufolge ist auch anzunehmen, dass in der anschließenden Trainingstherapie unterschiedliche Ergebnisse zu erwarten waren. Die analysegestützte medizinische Trainingstherapie ist eine standardisiertes Konzept, basierend auf die Identifikation und Beseitigung der pathologischen Muskelphysiologie. Sie beinhaltet daher ein progressives dynamisches Krafttraining mit Gymnastik zur Beweglichmachung, Edukation und spezifischer Information. Daher sollten auch die differenzierten Effekte nicht nur in der Reduktion der muskulären Defizite zu erwarten sein, sondern auch in einer unterschiedlichen Bewertung der angstbesetzten Kognitionen. 

Didaktisch stellte das progressive dynamische Krafttraining eine steigende Konfrontation mit möglicherweise angstbesetzten Situationen in der körperlichen Aktivität dar (6). Demnach konnte man eine Neubewertung dieser kognitiven Auseinandersetzung in den Faktoren 3 - globaler Zusammenhang Schmerz/körperliche Aktivität- und insbesondere Faktor 4 - rückenspezifischer Zusammenhang Schmerz/körperliche Aktivität - erwarten.

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Patienten mit mehrwöchigen Rückenschmerzen

Es wurden insgesamt 14703 Patienten (50,1% Frauen) im Alter von 44,8 [± 12,4] Jahren multizentrisch untersucht, therapiert und retrospektiv ausgewertet. Sie gaben im Mittel 8,4 [± 11,3] Jahre Rückenschmerzen bei einer Intensität von 4,38 [± 2,71] auf einer visuellen Analogskala (Wertung: 0-10/unerträgliche Schmerzen) an. Durchschnittlich gaben sie eine aktuelle Episode von Rückenschmerzen mit 4,98 [± 16,70] Wochen an.

Sie waren alle ärztlicherseits auf Kontraindikationen zur Trainingstherapie voruntersucht und wurden in der Biomechanischen Funktionsanalyse (BFA) nach Denner (3) auf muskuläre Defizite und auf bestehende angstbesetzte Kognitionen hin (FABQ) analysiert. Nach der Analyse unterzogen sich die Patienten einem methodischen Aufbauprogramm über 24 Therapieeinheiten à 1 [h] mit durchschnittlich 2 Einheiten/ Woche. In einer Therapieeinheit wurden sie intensiv durch einen Therapeuten mit maximal 2 weitere Patienten betreut.

Die Ergebnisse wurden - mithilfe einer speziell entwickelten Software (FPZ Profile) - systematisch ausgewertet. Dabei wurden die prozentualen Abweichungen der muskulären Defizite in der Rumpfmuskulatur von den alters- und geschlechtsspezifichen Referenzdaten errechnet. Die statistische Relevanz bildet sich in der Kategorisierung in den so genannten Dekonditionierungsstadien ab. Diese Dekonditionierungsstadien sind:

  • Stadium 0: keine Dekonditionierung
  • Stadium 1/2: geringe/geringfügige, jedoch signifikante Dekonditionierung
  • Stadium 3/4: ausgeprägte/erhebliche Dekonditionierung, definiert als muskläres Defizit

In den unterschiedlichen Dekonditionierungsstadien wurden die Häufigkeit von signifikanten Abweichungen - in den verschiedenen Freiheitsgraden der Wirbelsäulenbewegungen - von der normalen Verteilung bewertet.

Die Ergebnisse des FABQ wurden entsprechend dem vorangegangenen Risikoscreening nach dem Gesamtausmaß der angstbesetzten Kognitionen, in der prozentualen Abweichung von der mittleren angstbesetzten Kognition in 

  • unterdurchschnittlich (< Standardabweichung)
  • mittel (Standardabweichung)
  • überdurchschnittlich (> Standardabweichung)

klassifiziert. Daraus ergaben sich, kombiniert mit den muskulären Defiziten, vor der Trainingstherapie sechs Klassen:

  • überdurchschnittliche Angst ohne Defizit n = 656
  • mittlere Angst ohne Defizit n = 4539
  • unterdurchschnittliche Angst ohne Defizit n = 578
  • unterdurchschnittliche Angst mit Defizit n = 674
  • mittlere Angst mit Defizit n = 6655
  • überdurchschnittliche Angst mit Defizit n = 1463 (Hier Angst = angstbesetzte Kognition)

Diese wurden nun bezüglich auffälliger Unterschiede nach der Trainingstherapie ausgewertet. Obwohl es sich um eine retrospektive Studie handelte, werden auffällige Unterschiede auf einem Signifikanzniveau von p < 0,05 im weiteren als "signifikant" umschrieben (p < 0,05:*; p << 0,01:**). Die Veränderung beziehungsweise Unterschiedlichkeit der stetig normal verteilten Merkmale wurden mithilfe des Gosset-Students t-test (gepaart/ungepaart) und varianzanalytischen Methoden - bewertet mit der Students-Newmann-Keul-Prozedur - beurteilt. 

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Wirkung der medizinischen Trainigstherapie

Das Beschwerdebild veränderte sich ebenso signifikant, wie die Beseitigung der muskulären Defizite in der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur (Tab. [1] und [2]). Der primäre Therapieauftrag "Beseitigung der muskulären Defizite" wie auch die Reduktion des Beschwerdebildes konnten signifikant dargestellt werden. 

Tab. 1: Änderung der Dauer einer aktuellen Episode und der Schmerzintensität

Tab. 2: Verbesserung in der Rumpfmuskulatur

Tab. 3: Änderung der angstbesetzten Kognitionen in den unterschiedlichen Klassen angstbesetzter Kognitionen und der muskulären Dekonditionierung

In der Veränderung dieser Merkmale zeigten sich allerdings keine systematischen Auffälligkeiten in den verschiedenen Klassen. Signifikante, systematische Unterschiede ergaben sich vor allem in den angstbesetzten Kognitionen (Abb. [1]).

Abb. 1: Veränderung der angstbesetzten Kognitionen in den unterschiedlichen Klassen. 
 
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Die signifikanten Unterschiede in der Veränderung der angstbesetzten Kognitionen nach der durchgeführten Trainingstherapie zeigten sich primär durch die an der Verteilung bestimmten unterschiedlichen Kognitionen vor der Therapie. Bei Patienten mit

• überdurchschnittlichen Kognitionen reduzierten sich die Kognitionen sehr auffällig

• durchschnittlichen Kognitionen reduzierten sich diese moderat

• unterdurchschnittlichen Kognitionen verschlechterten sich die Kognitionen signifikant

Innerhalb vergleichbarer Kognitionen unterschieden sich die Reduktion/Veränderungen noch anhand der muskulären Defizite in der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur bei der Eingangsanalyse. 

Die Reduktion war, bei vor Therapie überdurchschnittlichen Patienten mit auffallender muskulärer Dekonditionierung, stärker als bei solchen ohne Dekonditionierung. Umgekehrt war bei Patienten mit vor Therapie unterdurchschnittlichen angstbesetzten Kognitionen ohne Dekonditionierung die Verstärkung derselben geringer, als bei denen mit Dekonditionierung.

Diese spezifischen Veränderungen hatten auch auffällige differenzierende Un-terschiede in den verschiedenen Faktoren der Fear-Avoidance-Beliefs (Abb. [2]).

Abb. 2: Reduktion/Verstärkung der angstbesetzten Kognitionen im FAB-Veränderung anhand der prozentualen Abweichung von den alters- und geschlechtsspezifischen Vergleichsdaten.

Hier zeigten sich - varianzanalytisch - die deutlichsten Veränderungen und Unterschiede in den einzelnen Faktoren auf einem hohen Signifikanzniveau (p << 0,01), insbesondere in den Faktoren

  • Return-to-work (Patienten mit überdurchschnittlich hohe Kognitionen)
  • spezifische Beurteilung Rückenschmerz und körperliche Aktivität. (Patienten mit niedrigen Kognitionen)

Die prozentualen Verbesserungen dieser Kognitionen, insbesondere bei den Patienten mit überdurchschnittlichen angstbesetzten Kognitionen, erwiesen sich als besonders hoch und belegten ebenfalls die allgemein schon erkannten Auffälligkeiten unterschiedlicher Effekte bei unterschiedlichem muskulären Status. Umgekehrt zeigten sich hier auch deutliche Verschlechterungen bei den Patienten mit unterdurchschnittlichen angstbesetzten Kognitionen, insbesondere in der spezifischen Beurteilung Rückenschmerz und körperliche Aktivität.

Tab 4: Reduktion/ Verstärkung der angstbesetzten Kognitionen im FABQ- Veränderung anhand der prozentualen Abweichungen von den Alters- und geschlechtsspezifischen Vergleichsdaten

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Interpretation

Wie sind nun diese systematischen Ergebnisse sinnvoll in den therapeutischen Kontext einzuordnen? Die analysegestützte medizinische Trainingstherapie beinhaltet zwar Edukation und spezifische Informationen zur Problematik rückenbelastender Aktivitäten. Dies geschieht unter anderem auch im Hinblick auf die u.a. von Basler (2) empfohlene langfristige Steigerung der körperlichen Aktivität. Von daher waren die Verbesserungen in diesem Zusammenhang nicht überraschend. Die überdeutlichen positiven Veränderungen in dem Faktor "Return-to-work", der eine prospektive Abbildung der Kognitionen im Zusammenhang mit der Arbeit darstellt, sind nicht unbedingt nachzuvollziehen. 

Allerdings hat sich auch in der prädiktiven Beurteilung eines Chronifizierungsrisikos ein Paradigmenwechsel ergeben, in dem weniger über die "klassischen" Faktoren wie das Heben schwerer Gewichte, Vibrationen, lang anhaltendes Belastungsverhalten und repetitive Bewegungsabläufe ein sinnvoller Vorhersagewert gesehen wird. Offensichtlich sind es eher die subjektiven Faktoren wie die Arbeitsunzufriedenheit, geringe Unterstützung durch Vorgesetzte und Kollegen und geringe Kontrolle über die Arbeitsabläufe, in denen sich die Risiken abschätzen lassen (1, 10, 13). 

Pfingsten et al. (15) interpretierten innerhalb eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Schmerzkonzepts, dass körperliche Beschwerden und Depressivität bei Schmerzpatienten im Wesentlichen eine Folge des bzw. Reaktion auf das anhaltende Schmerzerleben sind. 

Auch Kronshage (11) identifizierte die angstbesetzten Kognitionen als nicht unbedingte Folge einer praktisch erlebten Angst. 

Unabhängig von den - meist retrospektiven begründeten - affektiven Komponenten in der individuellen Beurteilung/Bewertung des Schmerzerlebens rücken innerhalb eines Chronifizierungsprozesses zunehmend kognitiv/behaviorale Mechanismen in den Vordergrund.

Eine i.d.R. über dreimonatige systematische (progressive) Auseinandersetzung mit progressiv dynamischen Beanspruchungs- und Belastungssituationen in der Traningstherapie führt von daher offensichtlich auch zu einer, wenn auch teilweise unsystematischen kognitiv/behavioralen Auseinandersetzung. Die Bewertung "unsystematisch" bezieht sich hierbei auf die Kognitionen arbeitsplatzbezogener Zusammenhänge. 

Das kognitiv/behavioral geprägte Erleben unterliegt offensichtlich einem "normalen" - aus dem gesamten sozialen Kontext geprägtem - Regulativ innerhalb eines Chronifizierunsprozesses, offensichtlich einer "typischen" kognitiven Reaktion. Diese Reaktion wird teilweise innerhalb der Fear-Avoidance-Beliefs als Gesamtscore und in den einzelnen Faktoren abgebildet. Durch die regelmäßige körperliche "Konfrontation" innerhalb der Trainingstherapie bildete diese Therapieform offensichtlich eine Art psychologischen "Trigger". Über- oder unterdurchschnittliche Kognitionen und deren Veränderung in die "normalen" Kognitionen eines Patienten werden also "reguliert". Von daher stellt die Trainingstherapie - unabhängig von der hier gezeigten positiven Veränderung des Schmerzbildes - lediglich die adäquate kognitive Normalität eines Rückenschmerzpatienten her. 

Die praktischen Konsequenzen ergeben sich daher aus folgenden Aspekten für die psychosomatische Grundversorgung des Patienten:

  • Ist die Beschreibung der individuellen erläuterten Zusammenhänge (körperliche Aktivität/Arbeit) zum Schmerz adäquat zu einer objektiven Bewertung (Arzt/therapeutische Fachkraft) der Situation?
  • Lässt der Patient in seinem Schmerzerleben subjektive Erklärungsmodelle als Moderator seiner Schmerzen zu oder favorisiert er - evtl. ohne objektives Äquivalent - mechanische Ursachen?

Liegen, innerhalb dieser Kriterien besondere Auffälligkeiten vor, so ist es ggf. sinnvoll unter objektiver Beurteilung des muskulären Status (Biomechanische Funktionsanalyse) und der Fear-Avodance-Beliefs zu bewerten:

  1. Bestehen muskuläre Defizite und ist von daher die von Patientenseite beurteilte Belastungssituation (individuelle Arbeitsschwere) objektiv?
  2. Korrelieren die muskulären Defizite mit der Beurteilung durch den Patienten in Bezug auf körperliche und arbeitsplatzbezogene Aspekte?
  3. Bei welchem der Faktoren des FABQ liegt ein - im Vergleich zu den anderen Faktoren - besonders erhöhter Wert vor (Alters- und Geschlechtsspezifität (7)!
  4. Eine Unterbewertung der kognitiven Zusammenhänge (FABQ) durch den Patienten bedarf genauso der ärztlichen Aufmerksamkeit wie eine überdurchschnittlich erhöhte Bewertung. 

Zum Beispiel: 

  • Unterbewertet der Patient, evtl. trotz bestehender Defizite, seine seine objektive Belastung? 
  • Überbewertet er, evtl. auch ohne muskuläre Defizite, seine objektive Belastung?

Können insbesondere die Aspekte 3. und 4. in einen auffälligen Zusammenhang mit der Schmerzverarbeitung und dem Krankheitserleben gebracht werden, so ist es empfehlenswert, ggf. psychotherapeutische Hilfe hinzuzuziehen. Dies sollte nach der Trainingstherapie spätestens dann in Betracht gezogen werden, wenn sich hier auffällige - im Vergleich zu anderen Rückenschmerzpatienten - "deregulierende" Kognitionen zeigen.

Literatur beim Verfasser 

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